来源：中华心律失常杂志
晚近，荷兰马斯特里赫特心血管病研究所的Wellens医生等报道了1例46岁的超重男性患者因运动后气促于门诊就诊，其心电图见图1。
图1.12导联心电图示宽窄QRS波间断出现，这些QRS波已被标序，它们的形态将在文中进行分析。
问题：（1）宽QRS波是怎么形成的？（2）心电图中能否找到下壁心肌梗死（心梗）的证据？（3）如果不能，如何解释下壁导联的T波倒置？（4）这些心电图对于猝死的危险分层是否有重要作用？
这些宽QRS波具有短的P-QRS间期，及在QRS波的起始部显示delta波。delta波在V1导联为负向，V2导联为正向提示右后间隔旁路（AP）。窄QRS波未显示出任何下壁心梗的征象。有趣的是，QRS波1、8、和10与QRS波3和5不同。对于宽QRS波前的P波形态分析同样显示QRS波1、8、和10前的P波与QRS波3和5前的P波不同。QRS波1、8、和10之前的心房兴奋点起源于心房较低的部位（Ⅲ导联P波低平或轻微倒置），而QRS波3和5之前的心房兴奋点起源于心房较高的部位，因此前者离心房右后间隔旁路更近，导致更多的心室肌被预激。另1例有关于心房兴奋点和心室肌预激范围大小有关的患者心电图见图2。下壁导联负向P波较正向P波引起了更大范围的预激。
图2.另1例预激综合征患者显示心房兴奋起源点形成与心室肌预激范围大小相关。左侧：心房激动起源于窦房结，QRS波明显是经右后间隔旁路传导及房室结希氏束旁道伴右束支传导阻滞的融合。右侧：心房激动起源的位置较低，靠近右后间隔旁路。注意到P-delta间期的缩短导致了更多的心室预激，使图形类似于右束支阻滞。
正如之前注意到的，图1中窄QRS2、4、6、7、9、11和12波形在正常时限范围内，但在II、III、aVF导联、V1导联中呈现为负向T波，同时心室预激时呈现为负向的delta波。在这种有正常心室内传导以外的室内周期性传导的患者中，T波改变称为“T波记忆”。这种T波的改变同样可在经过一段时间的心室起博，左束支传导阻滞或者是室性心动过速后，表现为窄QRS波的正常的心室内激动的图形中。对于这名患者的另一项重要发现是周期性的心室预激，提示了旁路传导的前向性不应期。QRS波6和7，及11和12表现为两个连续的窄QRS波，提示在RR间期为ms及ms时存在旁路前向性阻碍。这个发现提示该患者由于传导旁路中前向性阻滞的存在，房颤发生时不会有快速的心室率。该患者具有较长的旁路前向性不应期，并不能排除短的逆行性不应期以及发生房室结顺向传导、旁路逆向传导介导顺向性房室折返性心动过速的可能性。该患者并未发生快速性心律失常，提示侵入性的电生理干预是没有必要的。他的超声心动图正常，因此其主诉考虑为肥胖引起，建议其减重。
文献来源：HeinJ.Wellens,MarkE.Josephson.IntermittentnarrowandwideQRS北京严重白癜风怎么办北京治白癜风的最好医院
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