房颤（AF）是临床常见的心律失常，因具有较高的致残率和致死率而越发受到重视。自年Haissagurre首次运用导管射频消融（RFCA）治疗AF以来，RFCA逐渐成为近年来治疗AF的主要方法。年，ACC/AHA/ESC已将RFCA治疗阵发性房颤（PAF）归为Ⅰ类适应证。研究证实，PAF的发生绝大多数来源于肺静脉（PV），环肺静脉电隔离（CPVI）能根治约70%的PAF。与此同时，越来越多的研究显示，上腔静脉（SVC）也是PAF重要的来源之一。因此、本文对本院行RFCA的PAF患者进行回顾性分析和临床随访，旨在观察上腔静脉电隔离（SVCI）在CPVI的PAF患者中的作用，并探讨SVC起源PAF的特点、机制。
对象与方法
1研究对象
选取年9月至年6月在本院因PAF住院行RFCA的患者例，男性65例，女性43例，年龄24-75岁。入选标准：心电图（ECG）或24小时动态心电图（Holter）确诊为PAF，且符合年ACC/AHA/ESC中PAF的消融适应证。排除标准：合并严重心脏瓣膜病；甲状腺功能异常；心肌梗死病史；严重肝肾功能不全；NYHA心功能分级II级及以上，左室射血分数（LVEF）＜50%；预激综合征；心房内存在血栓；有抗凝禁忌症。
2研究方法
所有患者入院后：①详细询问病史，进行体格检查。②完善辅助检查如心电图（ECG）、24小时动态心电图（Holter）、心脏彩超、经食道超声、左房三维CT重建等。③完善血常规、肝肾功能、血脂分析、超敏C反应蛋白（Hs-CRP）等实验室检查。④术前第3天开始皮下注射低分子肝素抗凝，于术前8小时停用。⑤术中穿刺右侧颈内静脉或锁骨上静脉置入冠状窦电极，穿刺右股静脉置入房间隔穿刺针，完成房间隔穿刺后行肺静脉造影，⑥所有患者依据电生理检查及RFCA的结果分为2组：单纯CPVI组和CPVI+SVCI组。在CARTO3/EnSite-NavX系统下重建左房三维构型后行CPVI。CPVI消融终点为PV电位消失或双向阻滞；如果CPVI后仍有AF发作，则行SVC标测，如标测到SVC内存在电位或SVC电位诱发房早、房速、房颤，则行SVCI，消融终点为SVC电位消失或双向阻滞，如仍未转为窦性节律，则行电复律。RFCA参数设置，CPVI时：功率30-35W，预设温度43℃，冷盐水流速17ml/min，每一点放电至局部双极心内膜电图振幅下降90%或有效放电至30s，并将其标记在三维构型上。为避免射频消融损伤膈神经，SVCI前：消融导管以10V电压，ms周长起搏SVC，将所有能引起膈肌刺激的起搏点标定在三维构型上，消融时导管远离标定的区域。SVCI时：功率20W，预设温度43℃，冷盐水流速17ml/min，每一点放电至局部双极心内膜电图振幅下降90%或有效放电至30s，并将其标记在三维构型上。
3术后用药及随访
所有患者在术后常规口服华法林3个月，控制国际标准化比值在2-3之间。术后3个月、半年、1年行Holter检查，或患者有心悸等症状时立即行ECG或Holter检查。房颤复发定义为：RFCA治疗3个月后有被ECG或Holter明确为PAF、房扑或房速持续时间超过30秒。无房颤复发定义为成功。
4统计学分析
采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析。计量资料做正态分布检验，采用（±s）表示，组间比较用t检验。计数资料用百分比来表示，组间比较用卡方检验。RFCA术后无AF复发率用Kaplan-Meier分析和Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1RFCA过程及随访结果
1.1首次RFCA过程及随访结果
首次RFCA时，例患者中98例行CPVI，5例行CPVI联合SVCI。CPVI联合SVCI的5例患者中有3例在AF发作时标测SVC，发现SVC电活动频率快于心房电活动，行SVCI后SVC电位消失，同时AF终止；另2例在窦性心律下标测SVC时突发房性早搏，发现SVC电位最早,领先于冠状窦（CS）9-10极电位,且较窦性心律时领先程度更多，并在出现该房性早搏后诱发房颤，行SVCI后AF均成功终止，且SVC内电位消失。
术后随访期间，仅行CPVI的患者复发率为32.7%（32/98）；行CPVI联合SVCI的患者复发率为0%（0/5）。
1.2第二次RFCA过程及随访结果
首次RFCA术后复发的32例患者中有14例行二次RFCA。其中有6例发现肺静脉-左房（PV-LA）电传导恢复，故仅行CPVI或PV补点。其余8例未发现PV-LA电传导恢复，故行SVC标测，均发现SVC电位。其中5例在AF发作时标测，发现SVC电活动频率快于心房电活动，故行SVCI，2例成功转为窦性心律，3例仍为AF，行激动标测未发现其他触发灶，遂行电复律。另外3例在窦性心律下标测SVC时突发房性早搏，发现SVC电位最早,领先CS9-10极电位,而且较窦性心律时领先程度更多，但未诱发房颤，遂行SVC内高频起搏，成功诱发AF，行SVCI后成功转复窦性心律。
术后随访期间，仅行CPVI或PV补点的患者复发率为33.3%（4/6）；行SVCI的患者复发率为25%（2/8）。
1.3第三次RFCA过程及随访结果
第二次RFCA术后复发的6例患者中有3例行三次RFCA。其中二次RFCA时仅行CPVI或PV补点的2例患者，在验证PV-LA电传导未恢复的前提下行SVC标测，均标测到SVC电位，遂行SVCI；另1例在二次RFCA时已行SVCI的患者在验证PV-LA电传导及上腔静脉-右房（SVC-RA）电传导未恢复后行左房顶加线+左房前壁加线+三尖瓣峡部消融。
术后随访期间，1例行左房顶加线+左房前壁加线+三尖瓣峡部消融的患者仍时有持续性房速发作；另2例未复发。
1.4综合三次RFCA的结果
例PAF患者共计行RFCA人次，平均1.17次/人。11例行2次RFCA，3例行3次RFCA。CPVI组88例共行RFCA98人次，平均1.11次/人，CPVI联合SVCI组15例共行RFCA22人次，平均1.47次/人。两组合计成功率为78.6%（81/）。其中，CPVI+SVCI组成功率为86.7%（13/15）；CPVI组成功率为77.3%（68/88）。
在末次消融后，CVPI组术后6个月、9个月、12个月时的AF复发率分别为9.1%，18.2%，22.7%；CPVI联合SVCI组术后6个月、9个月、12个月时的AF复发率分别为0%，6.7%，13.3%。用Kaplan-Meier生存曲线描述两组患者在末次消融后的AF复发情况。
2两组患者消融并发症对比
CPVI+SVCI组术后有1例患者出现右侧膈神经损伤，术后3个月随访时右侧膈肌活动仍未恢复，但患者无明显不适症状。
CPVI组术后出现心包积液1例，予心包穿刺引流后好转，3天后复查心超示心包积液消失，予拔除心包引流管；出现股动静脉瘘1例，行下肢动脉超声定位动静脉分流处后予人工按压及加压包扎，1周后复查下肢血管超声示股动静脉瘘消失；1例术后出现股动脉局限性血肿，予加压包扎后于1周内吸收。
两组均未出现窦房结损伤、SVC狭窄和PV狭窄等并发症。
讨论
随着技术的进步和设备的更新，RFCA逐渐成为治疗PAF的首选，但术后复发是临床应用的困惑。目前，房颤发生率越来越高，基于较高的治疗费用，提高RFCA成功率特别是首次成功率迫在眉睫。研究表明CPVI能根治70%以上的PAF，但尚不足以让所有患者受益。非肺静脉触发灶特别是SVC触发灶的标测及消融对于根治PAF至关紧要。
SVC起源房颤的发生机制与PV起源的房颤类似，习惯将之称为“肌袖性房颤”。Desimone等在解剖了例人体心脏后发现：99%的肺静脉内有心肌细胞延伸，绝大部分为对称性环状。78%的上腔静脉内亦有心肌细胞延伸，绝大部分为非对称性环状，而这些心肌细胞均具有起搏、传导等电生理功能，容易形成电位及电位差，因此大部分患者均能记录到PV电位和SVC电位。Koji等研究发现：SVC起源房颤患者具有更长的SVC肌袖，而且SVC电位最大振幅更大；SVC肌袖＞30mm，SVC电位最大振幅＞1.0mv是SVC起源房颤的强有力预测因子（敏感性%，特异性94%）。另一方面，PV-LA移行处和SVC-RA移行处心肌细胞排列的不均一性和方向各异性，导致电传导的不同步，容易形成缓慢传导区，导致折返环形成。而PV内或SVC内的快速电活动从静脉内向心房传出，插入心房肌易损期导致房颤，这和快速电活动插入心室肌易损期导致室颤的原理一致。Fukumoto等研究证实了SVC-RA移行处存在传导延缓和各种各样的传导阻滞，给予高频起搏时发现SVC电位和右房电位分离。
众多研究显示SVCI能降低CPVI术后房颤的复发率。本研究结果与之类似：综合3次RFCA的结果，CPVI+SVCI组复发率低于单纯CPVI组（13.3%VS22.7%）。首次RFCA时行CPVI+SVCI的患者无1例复发，复发率明显低于单纯CPVI的患者（0%VS32.7%）。
本研究发现：SVC起源房颤的一个重要的心腔内电图特点是突发房性早搏或房性早搏诱发房颤时，SVC电位最早出现，且领先CS9-10极电位的程度较窦性心律时更为明显。具有此类特点的患者在SVCI术中均成功转为窦性心律，且术后无1例复发。但是，如果仅表现为AF时SVC内电活动快于心房电活动的患者，在行SVCI后部分患者（30%）仍需行电复律，且术后亦存在一定的复发率（20%）。提示：SVC内电活动频率快于心房内电活动并非SVC起源AF的特征性表现，仅能作为佐证之一。因为静脉内细胞的不应期短于心房肌细胞，故静脉内的电活动频率亦快于心房内。
本研究中，在二次RFCA时，57.3%的患者发现SVC触发灶，说明SVC触发灶是RFCA术后常见的复发原因之一，这与国内外诸多研究结果相似。42.9%的患者因发现PV-LA电传导恢复而仅行PV补点消融，其二次消融术后的复发率明显高于SVCI的患者（66.7%VS25%）。这说明：首次RFCA术后复发的患者，除验证PV-LA电传导是否恢复外，常规进行SVC触发灶的标测，并尽量诱发AF，进行针对性消融，能提高二次消融的成功率。二次RFCA时仅少数患者（占42.9%）发现PV-LA电传导恢复，这可能是因为首次RFCA术后复发的患者中有18例（占56.3%）拒绝二次消融导致统计数据存在偏颇，亦可能与本中心在RFCA术中常采用环肺静脉前庭电隔离的策略，消融环尽量将全部PV-LA移行处包括在内有关。
此外，CVPI+SVCI组有1例患者在第三次RFCA术中除验证环肺静脉电隔离及上腔静脉隔离效果外，还附加左房顶线、左房前壁线、三尖瓣峡部线，随访期间仍时有持续性房速及房颤发作。可能系术后左房前壁线部分恢复传导导致左房内大折返性心动过速，亦提示是否存在极少部分机制复杂的PAF，非局灶性机制所能解释，其机制有待进一步研究。
为避免消融损伤膈神经区域，在SVCI前常规高压起搏，标记能引起膈肌刺激的区域，消融线常设计为不规则环形或半环形，SVCI时尽量远离窦房结区域。故术后仅1例出现膈神经损伤，未出现SVC狭窄、窦房结损伤等并发症。
CPVI+SVCI治疗PAF的有效性和安全性均较高。但是否所有PAF患者都常规在CPVI后行SVCI尚存在争议。首先，与99%的PV内均存在心肌细胞不同，仅78%的SVC内存在心肌细胞；其次，SVC触发灶诱发的房颤仅占少部分，既往文献报道8.5%-16%不等，与PV触发灶的70%相差甚远。对SVC起源的PAF，体表心电图上房早的P’波、房速和房颤的第一个心房波有助判断来源，但确诊有赖于心腔内电图。腔内电图发现SVC起源AF的特异性较高，但敏感性低。此外，Koji等的研究亦有助于患者的筛选。在本研究中,二次及三次RFCA时如AF未发作，均予高频起搏诱发AF后行SVC标测。而首次RFCA时，CPVI后是否常规行SVC标测及消融，本中心仍在继续研究中。
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