作者：李海燕 医院（医院）
心源性猝死（SCD）的救治成功率取决于猝死发生的地点，医院外。年美国心脏学会心肺复苏指南更新中的成人基础生命支持和心肺复苏，将成人生存链分为院内救治体系和院外救治体系，其中较年版生存链增加了监测和预防一环，并且放在了“生存链五环中”的第一环。结合临床实践和新指南的深入推广应用，医院内心源性猝死的风险预测及救治有以下实践体会。第一个方面，院内精准的监测与预防是最为关键的环节。在多年护理临床实践中，我们对于收治入院的心血管疾病高危人群，如严重冠脉疾病（急性冠脉综合征、左主干冠脉病变、三支冠脉病变），恶性心律失常，电解质紊乱，心功能不全，心肌病并EF值小于35％，严重冠脉痉挛的患者，坚持突出抓好三个关键环节：一是要特别重视对高危人群的风险预测评估：二是要有针对性地采取防控措施防止危险因素的发生；三是要及时实施预见性监测救治手段。有效地提高了院内救治的成功率（数据统计八年以来为％）。
具体做法为：
（一）预先做好高危人群患者心理护理。指导其保持良好自然心态，戒烟、限酒、适度运动、劳逸结合、健康饮食。
（二）认真做好入院时的风险评估。1、要对急性冠脉综合症、心脏扩大、心功能不全的患者使用GRACE风险模型进行系统评估，也可佩戴远程心电监护（iHolter）实时密切监测，对于有可能发生心源性猝死的高危患者，及早与患者及家属交代病情的危险性，或转入重症监护室监测，做到预测在先，预防在前。2、在心血管普通病区护士站安装心电监控中心仪，遇有患者发生恶性心律失常时，保证值班护士在第一时间通过对监护信号的识别，迅即进入施救流程，以缩短救治时间、提高院内救治心源性猝死的成功率。3、对于有家族遗传猝死病史的高危人群，应安排住在护士站附近的病房，入院后进行充分的风险评估，尤其需要注意进行持续心电监护，值班护士应密切 （三）切实做好针对原发心脏病的治疗。1、对于严重冠脉疾病患者重点在于及早进行血运重建，并给予规范完善的药物治疗。急性心肌梗死合并左室射血分数小于35％及室性心律失常的患者有出现猝死的风险，治疗重点在于 （四）注意做好针对抗心律失常药物—β受体阻滞剂的应用。该药具有抗心律失常，抗心肌缺血，改善心功能的作用，但在应用中，有些患者出现心动过缓和血压下降导致胸闷憋气等不适症状，因此要注意仔细观察患者心律和血压的变化，原则上患者心率不应低于50次/分。
（五）积极做好自动体外除颤器（AED）的推介应用。在有条件的公共场所建立自动体外除颤器方案（如机场、社区、运动场馆、医院），要及早对患者和陪护人员进行必要的使用培训。该仪器是一种便捷式（家庭备用）、全自动生命应急救治仪器，可随身携带又易于操作，非医务人员都可掌握。当患者发生意识丧失，呼吸心跳骤停时，身旁的人只要按照开机指令，安放电极片，机器自动分析识别心电图示室颤心律，充电放电即可。在使用过程中2项注意事项：①电极片安放的位置要准确，一个在在胸骨右侧第二肋间，另一电极在心尖部；②两次离开患者的时机要适宜，一次是在机器识别心电图时要停止胸外按压并离开患者，避免人为干扰心电图波形；第二次是在除颤仪放电时要离开患者，防止施救人员遭受电击伤。
（六）严格做好心源性猝死患者救治更新要点的落实。1、要快速识别猝死的患者。体征评估从原有的“3步”变成了“2步”，在评估患者意识后同时评估呼吸和脉搏，不超过10秒钟时间。2、要不离开患者。提倡使用对讲机或呼叫系统、手机，呼叫一线值班医生和听班人员携带除颤器就位，启动医护人员应急反应流程。3、要就地实施徒手高质量的心肺复苏。即按压频率在—次/分，深度在5—6厘米；按压间隙不能“倚靠”在患者胸部，这就意味着在按压间隙，不能有任何力量施加在患者胸部，这对施救者的重心调整提出了更高的要求：手可以放在患者胸上，但是不能有任何力量；每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60％。给予患者足够的通气（30次按压后2次人工呼吸，每次呼吸超过1秒，每次需使胸廓隆起）。4、要待除颤到场立即实施非同步电除颤治疗。5、要心肺复苏成功后转入冠心病监护病房。进一步给予高级生命支持和停搏后护理。
第二个方面，素质过硬的院内救治团队是至关重要的保障。无论是从临床实践角度，还是从指南理论层面，都不难得出结论，即有一支训练有素的医护团队是救治生命成功的重要保障。医院心血管内科于年在国内创立了第一个冠心病监护室，率先推行医师与护士组长共同负责患者医疗及护理管理的理念，较早实行了“专病专护”的护理模式和护士标准化培训等。经过几十年几代人的探索、实践与总结，形成了心血管专科护士培训体系与团队建设制度。围绕人员素质提高和制度落实，坚持不懈地抓了以下几个方面：一是坚持常年开展医护人员标准化培训。采用情景模拟综合培训方法，以急性左心衰、心源性猝死、急性血栓救治为重点，开展常态化的系统培训。二是坚持每月开展介入并发症、死亡病历大讨论。强调发挥团队的整体作用是实施心肺复苏与救治成功的基础，必须做到早期预警，快速反应及医、护的无缝隙衔接。三是坚持定期开展医护团队急救强化训练。每逢节假日都要进行一次医护人员急救训练，特别是救治流程的强化训练，使病房、导管室、冠心病监护病区医护人员更加熟练地掌握急救基础知识，不断增强救治技能。四是坚持每年开展急救训练考核。每年终，由科室组织对病房、导管室、冠心病监护病区医护人员进行急救训练考核，包括专科护士气管插管、监护室值班医生休息时着装（不得脱掉外衣）、自发现室颤到电除颤时间不得超过3分钟、以及对急救车、除颤仪等急救设备的应急使用等，公开讲评，奖优罚劣。六是编发心血管介入标准化护理管理手册。使护理人员一上岗就有章可循，从制度上保证心血管介入护理管理始终在规范化标准化轨道上运行。
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