说到“奥卡姆剃刀定律”，并不见得有多少人知道，但如果提到“简单有效原则”，或“如无必要，勿增实体”，知道的人必定不少，并且很多人在众多的领域中践行着这一原则。医学上也一样，面对纷繁复杂的症状和疾病，首先我们都会从“一元论”的角度去思考，即用一个病因或者一个系统性疾病尝试解释全部的症状和临床表现。多数时候这很有效，但偶尔会出现问题。化繁为简是对的，但需要充足的证据，而不是强行把复杂问题简单化。尤其在医疗领域，过度地坚持一元论往往可能导致误诊和漏诊。
作者：何金山
单位：医院
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40岁中年男性，反复发作性心悸3年余，每次心悸突然发作，突然停止，持续10-30分钟，不伴有胸痛、晕厥等不适，未予重视及诊治。3天前患者心悸再发，外院就诊，心电图提示为宽QRS波心动过速，当时测Bp80/50mmHg，患者头晕明显，予同步电复律，转为窦性心律，现为进一步诊治收入我院。
入院后完善心电图，提示为B型预激（图1）。清楚可见的delta波，PR间期缩短，QRS波增宽，继发性ST-T改变，V1导联主波负向，确认为B型预激无疑。患者反复突发突止的心悸病因也找到了，不就是阵发性室上性心动过速吗？右侧旁道介导的，心动过速发作时房室结前传，旁路逆传，表现为窄QRS波——你看，从心电图到电生理，从体表到腔内，已经交代的明明白白。
图1患者我院首次就诊心电图，提示为B型预激
可患者外院看到的心电图是宽QRS波心动过速啊，而且伴有血流动力学的不稳定。没关系，那可能是房颤伴预激前传（图2），或者小概率，逆向型房室折返性心动过速，即旁道前传，房室结逆传事件（图3）。理论上说的过去，而且，毕竟找到了右侧旁道的实锤，就把左右的问题归到它的身上吧。所以我们为患者进行了右侧显性旁道的消融，并且信心满满地告诉患者，预激治好了，心悸也治好了，以后不会医院了。
图2房颤伴预激前传，RR间期绝对不齐的宽QRS波心动过速
图3旁道前传，房室结逆传的逆钟向性房室折返性心动过速
可我们只说对了一半。1月后，患者再次因心悸于我院就诊，这一次心悸持续了1小时都没有停，似乎故意狠狠地打我们的脸，而记录到的心电图让我们更加崩溃（图4）。宽QRS波，频率次/分，V1导联类右束支传导阻滞图形，电轴左偏，V1导联伴左兔耳征，aVR导联主波正向，可见房室分离，这不是起源自左后分支的左室特发性室速吗？
图4患者心悸再发，心电图提示为宽QRS波心动过速，左室特发性室速可能性大
一个旁道，一个左室特发性室速，谁能想到，他们会在一个患者身上同时存在呢？而患者反复的心悸病史，哪次是由于室上速，哪次是由于室速，又有谁说的清楚？不过射频消融前，患者明确的宽QRS波心动过速，伴血流动力学不稳定，在没有明确证据的情况下，就被归因为房颤伴预激前传或逆向型房室折返性心动过速，似乎有些欠妥。
没有办法，只能硬着头皮再次和患者解释，这次发作了另外一种机制的心动过速，需要再次进行射频消融手术。好在患者能够理解，于是顶着压力，再次为患者进行了左室特发性室速的消融，术后患者恢复窦律（图5），随访2年至今，真的未再出现心悸。
图5左室特发性室速消融后，窦律心电图
把复杂问题简单化是对的，但不要强行这样做，尤其是面对简单化解释不了的证据，一定多想想其他的可能。一元论能提供我们解决问题的思路，但却不能成为疾病发生发展的模板。从这固定的思维模式中跳出来看一看，常常能帮助减少误诊和漏诊。
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