晕厥无处不在。每个人、每种场合都可能出现晕厥。美国波士顿大学弗雷明汉心脏研究中心的统计显示，约40％的人一生会经历至少一次晕厥，住院和急诊患者中分别有1％—6％和3％为晕厥患者。因此，基层医生认识晕厥、掌握晕厥的诊断与危险分层极为重要。
1.概念与分类
什么是昏厥？晕厥是由于短暂的全脑组织缺血而引发的短暂意识丧失，晕厥有四大特征，即一过性；发作迅速；持续时间短；自行恢复。意识的丧失不等于晕厥。晕厥只是短暂的意识丧失。晕厥需要与其他意识障碍相鉴别（见图1），它与休克的区别在于能够自然恢复。
T-LOC分类
临床表现
图1短暂意识丧失（T-LOC）。SCD：心脏性猝死
晕厥分为三大类：反射性晕厥、直立性晕厥、心源性晕厥。其中，反射性晕厥中的血管迷走神经性晕厥（即常说的晕倒，由情绪或体位刺激引起，常伴有出汗、面色苍白、恶心等）是导致晕厥的最主要原因；心源性晕厥，即心律失常和器质性心脏病导致的晕厥，是导致晕厥的第二位原因，心源性晕厥的患病、发病情况差别很大，老年住院患者心源性晕厥发病率较高。自主神经功能功能障碍（ANF）引起的直立性低血压(OH)又分为早期OH、典型OH（典型自主神经调节失常）、延迟（进行性）OH、延迟(进行性)OH+反射性晕厥和直立触发的反射性晕厥（VVS）和直立位心动过速综合征（POTS）。
2.诊断流程
对出现短暂意识丧失的患者进行初步评估，除了详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）以及心电图这些检查内容外。提出在此基础上，可以适当增加其他的检查以保证诊断准确：①40岁以上患者建议首先进行颈动脉窦按摩；②对于有心脏病病史或怀疑此次晕厥与结构性心脏病或其他心血管疾病有关的患者，建议进行超声心动检查；③对于怀疑因心律失常而导致晕厥的患者，应给予实时心电监测；④若晕厥与体位变化有关或怀疑反射性晕厥时，则应进行相关检查。如直立倾斜试验/或卧立位试验和等；⑤仅在怀疑非晕厥原因造成的短暂意识丧失的情况下，进行神经科检查或血液检查。
当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，要求立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。具体流程如图2所示。
图2疑似T-LOC患者的诊断流程图。
3.危险分层
晕厥危险分层：需要立即住院和详细评估的短期内有高度风险的指标，严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、LVEF降低或陈旧性心肌梗死）。提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现：劳力或卧位时发生晕厥；晕厥之前感觉心悸；有家族性心源性猝死家族史；非持续性室性心动过速；双束支阻滞（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导阻滞QRS时限≥ms；在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓（50次/分）或窦房阻滞；预激综合征；QT间期延长或缩短；伴V1-V3导联ST段抬高的RBBB（Brugada综合征）；右胸导联T波倒置，epsilon波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病（ARVC）。严重并发症：严重贫血；电解质紊乱。
4治疗
4.1晕厥治疗的一般原则
晕厥治疗的一般原则延长生命，预防复发，防治躯体损伤。根据晕厥不同病因和机理和危险分层采取不同的治疗策略。治疗流程图见图3。
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图3晕厥的治疗。ARVC：致心律失常性右室发育不良；CAD：冠状动脉疾病；DCM：扩张性心肌病；ECG：心电图；HOCM：肥厚性梗阻性心肌病；ICD：植入型心脏转复除颤器；SCD：心脏性猝死
4.2反射性晕厥和直立性低血压
治疗方面最大的进展是在生活方式方面，反射性晕厥非药物治疗的基石是教育，让患者相信这是一种良性情况。一般来讲，最初的治疗涉及到让患者了解这一疾病及如何避免诱因（如闷热而拥挤的环境，血容量不足）等相关方面的教育。早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作［如仰卧位，物理反压练习（PCMs）］。避免引起血压降低的药物（包括α阻滞剂，利尿剂，和酒精）。
对于不可预测的频繁发作的晕厥需给予其它治疗。特别是非常频繁发作影响到生活质量、反复晕厥没有或仅有非常短时的晕厥前兆有外伤的危险、晕厥发生在高危作业时（如驾驶，操作机器，飞行，竞技性体育运动等）。
4.2.1反射性晕厥
“物理反压练习”为反射性晕厥的一线治疗。“物理反压练习”即双腿肌肉等长收缩PCMs（双腿交叉），或双上肢肌肉等长收缩PCMs（双手紧握和上肢紧绷），在反射性晕厥发作时能够显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。多中心前瞻性研究证实了这一结果。倾斜训练可能会减少晕厥复发。但是患者依从性较差，治疗受到影响。
许多试图用于治疗反射性晕厥药物结果都令人失望。这些药物包括β阻滞剂，丙吡胺，东莨菪碱，茶碱，麻黄碱，依替福林，米多君，可乐定和5羟色胺重吸收抑制剂。由于在反射性晕厥时外周血管常常不能得到适当的收缩，α激动血管收缩剂（依替福林和米多君）曾被使用。但是，治疗效果不一致。专家组认为，在反射性晕厥患者长期单独使用α激动剂药物治疗可能有一些作用，对于偶发患者不建议长期治疗。在长时间站立或从事常常诱发晕厥的活动前一小时服用单剂量的药物，除了生活方式和物理反压练习，这一治疗在有些患者可能有用。
起搏治疗反射性晕厥的随机对照试验得出的结果相反。专家组认为迷走神经性晕厥中血管减压部分通常起主要作用，所以得出欠佳的结果并不奇怪。而颈动脉窦晕厥心脏起搏治疗可能有效，双腔起搏一般优于单腔心室起搏。
4.2.2直立性低血压和直立性不耐受综合症
教育和生活方式的改变同样可以显著改善直立性低血压的症状，即使血压的升高幅度很小（10-15mmHg）。药物诱发的自主神经衰竭的治疗原则是消除药物作用。扩张细胞外容量是重要的治疗目标。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水。每天达到2-3L液体和10gNaCl。生活方式如睡眠时床头抬高（10o）可预防夜间多尿，可维持更好的体液分布，改善夜间高血压。老年患者可使用腹带或弹力袜治疗。有先兆症状的患者应鼓励他们进行“物理反压练习”如下肢交叉和蹲坐。
与反射性晕厥相比，在慢性自主神经衰竭患者一线治疗结合使用α激动剂米多君是有用的。但是不能治愈，也不是对所有患者都有效，只是对有些患者效果特别明显。毫无疑问米多君可升高卧位和直立位血压，从而减缓OH的症状。在三项随机安慰剂对照试验中证实米多君（5-20mg，每天3次）有效。
氟氢可的松（0.1-0.3mg每天）可以扩充液体容量。两项小型的观察性研究（与头高位睡眠联合）和一项单盲的60例患者的研究，表明血液动力学改善，并且，在该研究中，接受治疗的患者症状少且血压较高。
4.3心律失常性晕厥
治疗目标是预防症状复发，改善生活质量，延长生存期。
窦房结功能异常和房室传导系统疾病导致的晕厥，应该进行起搏治疗。同时指出，永久右室心尖部起搏的不良作用近来受到重视，但是替代的起搏位置的选择还存在争议。对于那些合并LVEF受损、心力衰竭以及QRS间期延长的房室传导阻滞的患者，应该行双心室起搏。
对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速以及典型房扑相关性晕厥的患者治疗上首选导管消融。对于这些患者，药物治疗仅限于准备消融前或者消融失败的患者。对于与房颤或者非典型左房扑动有关的晕厥的治疗应该个体化。
尖端扭转性室性心动过速导致的晕厥并不少见，如果是药物引起的获得性QT间期延长所致，治疗是立即终止应用可疑药物。对心脏正常或仅有心功能轻度受损的心脏病患者，室性心动过速（VT）引起的晕厥,可选择导管消融或药物治疗。对于心功能受损且有晕厥的患者、非可逆性原因导致的室性心动过速或室颤的患者，应植入ICD。尽管ICD常不能防止晕厥的复发，但是可以减少心源性猝死。
4.4继发于器质性心脏病或心血管疾病的晕厥
对于继发于器质性心脏病的晕厥患者，包括先天性心脏畸形或者心肺疾病，治疗目标不仅仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。
有些晕厥患者，即使全面检查后其发生机制仍不清楚或不肯定，这种情况下，对于心脏性猝死高危患者仍应针对疾病进行特异性治疗，以减少死亡率或威胁生命的不良事件的发生。对这些患者的治疗目标主要是降低死亡风险率。然而，即使进行了基础疾病的有效治疗方法，患者仍然有晕厥再发的风险，对此，医生要心中有数。比如，ICD植入后患者仍可能发生意识丧失，这是因为ICD是防止发生心脏性猝死而不能治疗晕厥的病因。对于心衰的心脏性猝死研究（SCD-HeFT）50进行分析表明，与胺碘酮或安慰剂相比，ICD不能防止晕厥再发。这意味着需要对晕厥的机制进一步研究并尽可能找到特定的治疗方法。
4.4.1缺血或非缺血性心肌病急性或慢性冠心病且左室射血分数受损的患者的死亡风险是增加的，必须进行缺血评价，如果符合指证应行再血管化治疗。除此之外必须进行心律失常评价，包括心室刺激在内的电生理检查，因为再血管化治疗并不能改善发生恶性室性心律失常的病理基础。对于心衰患者如果符合目前指南中ICD植入指征，无论晕厥发生机制如何均应安装ICD。包括缺血性或扩张性心肌病左室射血分数减低（LVEF30％到40％，NYHA≥II级)的患者。
如果晕厥患者左室功能有一定储备并且电生理检查阴性的话，不必积极予以ICD治疗。对于充血性心力衰竭，左室射血分数明显下降的患者应予ICD治疗。即使不能预防晕厥，但是能预防猝死，有晕厥的患者比没有晕厥的死亡率要高。
4.4.2肥厚型心肌病
晕厥是肥厚型心肌病发生心脏性猝死的一个主要危险因素，特别是近期发生过晕厥（6月），其相对风险5。相反的，年龄较大（40岁）且为远期晕厥史（大于5年）的患者以及有典型血管迷走性晕厥的患者的发生心脏性猝死的风险低。然而，除了自限性室性心动过速外，还有其它许多机制能导致肥厚型心肌病出现晕厥，包括室上性心动过速、严重流出道梗阻、心动过缓、运动时血压不能相应升高以及反射性晕厥。有无其它心脏性猝死危险因素如家族性心脏猝死史、非持续性室速的发生频率、运动低血压以及显著心肌肥厚有助于危险性评估。研究表明ICD对有高危因素的肥厚型心肌病有效。
4.4.3致心律失常性右室心肌病/发育不良
大约有三分之一的致心律失常性右室心肌病(ARVC)发生晕厥。青年、广泛右室功能异常、累及左室、多形性室速、晚电位、ε波以及家族性心脏猝死史，应予以ICD治疗。在一项多中心研究中，对例安装了ICD的患者观察了预防心脏性猝死的作用。安装了ICD、不明原因晕厥的患者每年死亡率为15％，与那些有心脏骤停或血液动力学改变的室性心动过速的患者类似。
4.4.4原发性心电疾病患者
晕厥被看作是遗传性心脏离子通道异常患者的不良预兆。在没有其它原因可以解释或者不能除外晕厥是由室性心动过速引起时，应该考虑安装ICD。尽管晕厥的机制是多种多样的，一些是由威胁生命的心律失常引起，而大多数则为良性原因所致，如反射性晕厥等等。因此，在这种情况下，晕厥并不意味着会出现危及生命的心脏事件，其敏感程度远不及有明确心脏骤停史。在长QT综合征中，特别是LQTS2和LQTS3型，18岁前心脏事件的次数、QT时间显著延长以及女性均预示预后不良。自发性1型心电图改变的Brugada综合征患者的预后比2型心电图改变或者由药物诱发的患者要差。ICD对晕厥患者的使用仍存争议，比在心脏性猝死中使用ICD的问题要多。基于传统检查的遗传性疾病在良性与恶性之间的鉴别诊断上往往十分困难。因此，在一些患者考虑安装ICD之前理论上应该进行更详尽准确的检查（比如：ILR记录）以诊断晕厥的发生机制。
--转自心血管网。
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