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炎症性肠病的饮食疗法:餐桌上的呼唤
文献来源:InflammBowelDis.Mar4;26(4):-
专家述评：炎症性肠病（IBD）的发病机制受到非遗传（环境）因素的巨大影响，这一理论引起了研究者的强烈兴趣：找到预防和治疗IBD潜在外部因素。
其中的关键因素之一，是肠道微生物组中发生的异常改变，因此很多研究探索了多种肠道微生物的干预方法，例如使用益生元、益生菌、粪菌移植和饮食干预。
这些干预方法的前提，是假设肠道微生物的改善，可以重构肠道微生物的促炎特征，减轻肠道炎症。
饮食干预的理论依据，是减少促炎性抗原（例如添加剂、乳化剂、omega-6脂肪酸）的肠道暴露，和/或在饮食中添加抗炎成分（例如omega-3脂肪酸、姜黄素），将得肠道免疫平衡朝着炎症降低的方向发展。
完全肠内营养（EN）可以起到克罗恩病（CD）诱导缓解效果，这说明饮食疗法影响肠道炎症具有一定的可行性。
在临床实践中，完全肠内营养（EN）已经作为儿童CD患者的一线治疗选择。
但矛盾的是，全肠内营养会降低肠道细菌多样性，降低肠道内可能是保护性细菌的浓度而加剧了营养不良。但随着炎症消退，营养不良最终会改善。
上述观察结果表明，IBD患者通过饮食疗法获益的机制，除了影响肠道微生物之外可能还存在其他机制。这同时也反映了饮食与微生物之间复杂的相互作用。
目前，研究者和临床医生都非常感兴趣对IBD有益的饮食干预措施，作为IBD的主要或辅助疗法，以优化对传统免疫抑制治疗的效果。
互联网上流传着大量IBD有效饮食的信息，其中的内容让人眼花缭乱，同时也包含着大量的主观猜想和错误信息。
这些饮食信息中，许多建议是从其他胃肠道疾病（例如肠易激综合症）中推断出来的，但通常没有得到验证可减少肠道炎症。
患者需要更多的疾病知识，以区分各种饮食信息中的事实与虚构成分。但不管怎们说，IBD患者的确存在着很大的需求，在互联网中搜索和共享饮食指导。
一、当前的证据
近期发表了一项饮食干预措施诱导或维持克罗恩病(CD)或溃疡性结肠炎（UC）缓解的系统综述和荟萃分析。
该研究分析了截至年1月的所有IBD饮食干预随机对照试验（RCT），其中18项RCT与名患者符合定量和定性分析标准。
分析所有研究对于饮食干预的描述。发现CD有6项研究评估了5种饮食干预的诱导缓解结果。
结果发现饮食中减少精制碳水化合物、纤维或钙的摄入，对于临床缓解并未提供额外的益处。
在轻度CD患者达到临床缓解之后，以症状为指导的“剔除饮食”方案，结果要优于“常规饮食营养建议”。
使用“高度限制”的有机饮食，并没有在血清学或内镜检查方面发现具有额外的获益。
在CD维持缓解方面，有7项研究专门评估了4种“饮食剔除”方案。
缓解期剔除的食物包括：精制碳水化合物、导致症状的食物、红肉或加工肉类，或上述各项的组合，结果发现在降低临床复发方面并不优于一般对照饮食。
对于活动期UC患者，一项研究评估了基于症状指导的饮食方案对诱导缓解的作用，发现并未获得任何临床效果，内镜或组织学也均无明显改善。
此外，有4项研究评估了UC缓解期3种饮食方案维持缓解的作用。结果显示几种特殊的饮食方案的临床复发率也没有显著差异。
无论是CD还是UC，上述研究的证据等级低或非常低，主要是由于样本量小、方法差异以及研究质量缺陷。
这意味着根据现有证据，无法得出确定的结论，因此对于IBD患者还没有可行的饮食建议，。但这种情况未来可能会随着更多的研究发现而改变。
尤其需要注意的是，药物治疗的方案和剂量是非常精确和可量化的。
但在饮食干预方面，很多细节至关重要，因为许多类似命名的饮食方案，在应用过程中可能会有很大差异。例如医生无法处方”mg”某种特定饮食。
尽管已经有一些IBD饮食干预措施的RCT数据，但非随机观察性研究代表了新兴的信息来源，可以进一步探索其他的饮食候选方案。
此外，在基本“剔除性饮食”方案的基础上，还衍生出一些特定的方案，例如特定碳水化合物饮食（SCD），无麸质饮食、克罗恩病排异饮食（CDED）。
一些早期的观察证据表明，SCD和CDED可能有助于诱导CD缓解。
这些饮食方案的思路类似，就是纳入一些具有潜在抗炎或免疫调节功能的营养饮食成分。这一大类饮食方案的原型，都来自抗炎饮食和地中海饮食。
这些饮食方案通常会限制精制碳水化合物和饱和脂肪的摄入，同时加入富含omega-3多不饱和脂肪的水果、蔬菜和油（例如橄榄油，鱼油），还包括一些潜在有益的植物营养素。
鉴于全肠内营养在诱导CD缓解方面具有确切的益处，因此一些饮食方案也试图模拟全肠内营养的肠道微生物组，或与部分肠内营养相结合。
尽管有一些观察性研究显示某几种饮食方案具有治疗IBD的潜力，但证据和研究质量很低，结论具有很大不确定性。
例如，一项研究在20例CD患者中比较了低颗粒饮食和对照正常饮食，饮食干预4个月后发现临床缓解率和CD疾病活动指数（CDAI）评分存在显著差异。
但是，当研究者启动了一项类似的后续试验，样本量增加到83名患者时，发现低颗粒饮食与正常饮食之间没有区别。
这个例子充分说明对于小型研究的结果，解释的时候一定要谨慎。
此外，另一项随机对照试验（RCT）评估CDED饮食联合部分肠内营养方案诱导78例轻度至中度儿童CD患者疗效效。
78例患者被随机分配接受完全肠内营养，或CDED饮食+部分肠内营养方案。两组患者之间干预第6周的临床应答率相同，表明疗效相似。
之后全肠内营养的患者，饮食方式转变为75％无限制饮食+25％肠内营养，而另一组患者饮食转变为75％CDED饮食+25％肠内营养。
结果显示到第12周时，CDED饮食方案患者的持续缓解高于无限制饮食的患者。
此外，还有一些研究正在严格比较SCD饮食、改良SCD饮食、地中海式饮食诱导IBD缓解的有效性。
二、仍待解决的问题
除了全肠内营养方案治疗CD外，全世界主要的胃肠病学会和临床指南未提到饮食疗法在IBD中的作用。
目前IBD饮食疗法的证据不足，并不一定表明它们在帮助控制炎症方面没有作用。
考虑到饮食和肠道微生物组在分子水平上改变炎症的作用，最终鉴定出饮食干预对内镜和组织炎症产生影响的潜力很大。
但是目前我们根本不知道什么饮食以及在何种情况下，在预防或治疗IBD方面饮食干预会有所帮助。
食物与生物体之间的相互作用极为复杂。
虽然全肠内营养被推荐用于儿童活动性CD的诱导缓解，但对UC无效。这种差异表明，饮食中促炎和抗炎物质的改变，并不能单独解释营养疗法对肠道炎症的影响。
此外，对儿童IBD患者全肠内营养的研究表明，临床症状改善之外，肠道微生物菌群的变化可能比正常情况更剧烈。
上述发现表明，饮食干预措施具有复杂和多种意想不到的作用，尚待进一步的探讨。
还有某些特定的患者因素，可能会影响饮食疗法的潜在功效。
饮食是否可以作为IBD主要疗法或辅助疗法，目前仍不清楚。也还无法判断饮食干预是否可以改善对药物免疫抑制总体反应。
饮食疗法在IBD整体质量方案中的位置尚不确定，目前也无法判断哪些患者适合这些饮食干预，缺乏临床和/或遗传因素（个性化营养）的研究。
由于许多饮食和营养研究都是在儿童IBD患者中进行的，这些结论是否可直接用于成年IBD患者也尚不确定。
因此，目前还需要各方面的研究力量共同努力，以促进对IBD饮食疗法的研究。
（本文仅供个人学习）
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