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10月9日
第6章中西医结合内科学
第二单元 循环系统疾病（上）
一、心力衰竭
1.西医病因与诱因 分原发性和继发性两类。病因包括：不明原因和瓣膜疾病为主，其次为高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病(慢性心功能不全)。其诱因主要是：感染、心律失常、水电解质紊乱、过度疲劳、精神压力过重、环境气候急剧变化及妊娠、分娩并发其他疾病等。
2.病理生理 ①心肌丧失和构型重建(重塑)：心肌丧失;间质改建(重塑);心肌舒缩协调性的改建。②细胞能量“饥饿”和信息传递系统障碍：心肌细胞能量“饥饿”;心肌受体-信息传递系统障碍;基因结构和表达异常。
3.临床分型 按心力衰竭发展速度的快慢可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭;按心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭;按收缩及舒张功能障碍可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。
4.心力衰竭分期及心功能分级
(1)心力衰竭分期
A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。
B期：已有器质性心脏病变，如左心室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。
C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。
D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。
(2)心功能分级
Ⅰ级：患者患有心脏病，日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时即感觉好转。为心力衰竭Ⅰ度。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时一般没有症状，小于平时一般活动即引起上述的症状。为心力衰竭Ⅱ度。
Ⅳ级：心脏病患者体力活动完全受限。休息状态下也出现心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都会使症状加重。为心力衰竭Ⅲ度。
二、急性心力衰竭
1.西医病因、发病机制
(1)西医病因：急性弥漫性心肌损害、急起的机械性阻塞、心脏容量负荷突然加重、急剧的心脏后负荷增加、严重的心律失等。
(2)发病机制：心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流受阻，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。
2.临床表现
(1)晕厥。
(2)休克。
(3)急性肺水肿：突发严重呼吸困难，呼吸频率30～40次/分，强迫端坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，极重者可因脑缺氧而神志模糊。
(4)心脏骤停。
3.诊断 根据典型症状与体征即可做出诊断。
4.西医治疗
(1)降低左心房压和(或)左心室充盈压。
(2)增加左心室心搏量。
(3)减少循环血量。
(4)减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。
三、慢性心力衰竭
1.中医病因病机 形成心力衰竭主要病因有外邪侵袭、过度劳倦或久病伤肺、情志失调、饮食不节等。
本病以心阳虚衰为本，每因感受外邪、劳倦过度、情致所伤等诱发，病变脏腑以心为主，涉及肝、脾、肺、肾四脏，同时与气(阳)、血、水关系密切，为本虚标实之证。本病日久可致肾阳不足，难以上养心阳脾阳，甚至出现阳气虚脱，阴阳不相维系，症见冷汗淋漓、面色灰白、口唇紫暗、神昏脉微等危重证候。
2.临床表现
(1)左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注等临床表现为主。
①症状
a.呼吸困难()：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。
b.咳嗽、咳痰、咯血。
c.其他：心排血量减少，器官、组织灌注不足可引起乏力、疲倦、头晕、心慌症状。肾脏血流量明显减少，出现少尿症状;长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
②体征
a.肺部湿性啰音。
b.心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰竭一般均有心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和(或)收缩期杂音，可出现交替脉等。
(2)右心衰竭：以体循环静脉淤血的表现为主。
①症状：胃肠道、肝脏等内脏静脉淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等症状及呼吸困难。
②体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音;体循环静脉淤血体征如颈静脉怒张和(或)肝颈静脉反流征阳性，下垂部位凹陷性水肿;胸腔积液和(或)腹水;肝肿大、有压痛，晚期可有黄疸、腹水等。
(3)全心衰竭：左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低至器官低灌注和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰继发于左心衰竭时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现可有不同程度的减轻。
3.实验室检查及其他检查
(1)X线检查：可反映心影大小和外形。
(2)心电图：可有左、右心室肥厚。
(3)超声心动图：提供心脏各心腔大小变化、心瓣膜结构，评估心脏的收缩、舒张功能。
(4)放射性核素检查。
(5)血流动力学检查。
4.诊断 有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。呼吸困难或颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿分别为左心衰竭或右心衰竭临床诊断提供重要依据。
5.鉴别诊断
(1)心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿啰音为主，可伴有干啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张药有效。
(2)右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水鉴别：心包积液、缩窄性心包炎可引起颈静脉充盈，静脉压增高，肝大，腹水，但心尖搏动弱，心音低，并有奇脉()，超声心动图有助于鉴别。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化无颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性。
6.西医治疗
(1)一般治疗：①去除或缓解基本病变;②去除诱发因素;③改善生活方式，干预心血管损害的危险因素;④密切观察病情演变及定期随诊。
(2)药物治疗：①利尿药;②血管紧张素转化酶抑制剂;③洋地黄制剂;④β受体阻滞剂。
7.中医辨证论治
(1)心肺气虚证
证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
治法：补益心肺。
方药：养心汤合补肺汤加减。
(2)气阴亏虚证
证候：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴。
方药：生脉散加减。
(3)心肾阳虚证
证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：温补心肾。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。()
(4)气虚血瘀证
证候：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青，唇青甲紫，舌质紫暗或有痰点、瘀斑，脉涩或结代。
治法：益气活血。
方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减。
(5)阳虚水泛证
证候：心悸气短或不得平卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁汗出，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸腔积液、腹水。舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
治法：温阳利水。
方药：真武汤加减。
(6)痰饮阻肺证
证候：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咳白痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：泻肺化痰。
方药：葶苈大枣泻肺汤加减。
四、心律失常
1.发生机制
(1)激动形成的异常：窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-浦肯野系统等处的心肌细胞都具有自律性，自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，均可导致不适当激动的发放。
(2)激动传导的异常：折返是所有快速性心律失常中最常见的发生机制，是指激动兴奋某一节段心肌组织后，又返回并再一次激动该组织。
2.心律失常的分类
(1)激动形成异常
①窦房结心律失常：窦性心动过缓;窦性心动过速;窦性停搏;窦性心律不齐。
②异位心律
a.主动性异位心律：期前收缩(房性、房室交界区性、室性);阵发性心动过速(房性、房室交界区性、房性折返性、室性);心房扑动、心房颤动;心室扑动、心室颤动。
b.被动性异位心律：逸搏(房性、房室交界区性、室性);逸搏心律(房性、房室交界区性、室性)。
(2)激动传导异常
①生理性：干扰与房室分离。
②病理性：窦房传导阻滞;房内传导阻滞;房室传导阻滞;室内传导阻滞。
③房室间传导途径异常：预激综合征。
(3)按照心律失常发生时心率的快慢可将其分为快速性心律失常与缓慢性心律失常两大类。
3.常用抗心律失常药物
(1)Ⅰ类：阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长APD和ERP。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。
①Ⅰa类：适度阻滞钠通道，复活时间常数1～10秒，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。
②Ⅰb类：轻度阻滞钠通道，复活时间常数1秒，降低自律性，药物包括利多卡因、苯妥英钠、美西律等。
③Ⅰc类：明显阻滞钠通道，复活时间常数10秒，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。
(2)Ⅱ类：β受体阻滞药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。
(3)Ⅲ类：延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。
(4)Ⅳ类：钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫等。
试题精选1.慢性心功能不全的基本病因是
A.各种感染
B.心脏负荷过重和心肌病变
C.摄入钠盐过多
D.情绪激动和过重体力劳动
E.严重心律失常
(2～3题共用备选答案)
A.低血钾，高血压
B.尿中VMA明显增高
C.尿中17-羟类固醇或17-酮类固醇增高
D.尿中红、白细胞满视野
E.尿中蛋白增高
2.皮质醇增多症可见
3.原发性醛固酮增多症可见
参考答案：1.B。2.C。3.A。
单元总结本单元内容为历年考试的重点章节。涉及的疾病均应掌握。考点大多集中在西医临床表现、诊断及治疗，中医的分型论治上，在此基础上，对于各型的主证、治法及方药均要重点掌握。
最后阿虎医学
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