“每日一问”是在工作中每天记录并彻底解决一个问题。再简单的问题，彻底搞清楚都不简单。问题的答案有待更加深入……
心内科每日一问汇总：
冠心病分类变异型心绞痛
存在静息性心绞痛的患者，如果同时合并一过性ST段抬高，而冠脉造影未见明显固定病变，可诊断为典型变异型心绞痛。
1.心衰要注意分辨主要原因：心肌缺血？容量过负荷？
心脏缺血则不应强心，应改善心脏循环为主。容量过负荷则利尿。
2.心内科又老三大药：速尿，硝酸甘油，西地兰
速尿：降低心脏负荷
硝酸甘油：扩冠改善心肌供氧
西地兰：强心，控制心室率
3.想原因中的原因
为什么心衰？因为房颤（诱因）。为什么房颤？因为心脏瓣膜病……一层层问下去
4.替格瑞洛vs氯吡格雷
替格瑞洛起效快，抑制血小效应板更强，在急性冠脉综合征治疗中，其抗栓效果较好，可进一步降低死亡率。但其出血的风险更高，而且在呼吸困难、挫伤、心动过缓、痛风等不良反应也高于氯吡格雷。
急性冠脉综合症，左主干病变远替格瑞洛，替格瑞洛影响腺苷代谢，引起胸闷、呼吸困难等。
年龄大于等于75，及血小板低的患者首选氯吡格雷。
5.国产氯吡格雷作用约为进口90%。
6.住院治疗目标：
改善短期症状：对症治疗
改善远期预后：评估+宣教+治疗
7.房颤病因：心脏瓣膜病，高血压心脏病，糖尿病，老年
房颤治疗：复律药物复律电复律射频消融手术?抗凝治疗
8.冠脉造影病人造影剂选择
年龄大于75岁/肾功能不全→碘克沙醇
年龄小于75→碘普罗胺
9.拜新同→硝苯地平控释片qd
伲福达→硝苯地平缓释片qd/bid
10.病史汇报，根据首程的框架进行
病史特点：
[]××岁，男性，继往病史。说明与诊断及鉴别诊断相关的危险因素。年龄，肥胖，高血压，高血糖，高血脂，吸烟。
[]主诉。对主诉一定要足够重视，问清楚。
[]体格检查。重视远远不够。从头到脚必要的坚持，然后有针对性地查。与目前主诉相关，诊断相关，鉴别诊断相关，目前疾病并发症相关。
[]辅助检查。
诊断
鉴别诊断
治疗方案
11.心内科常见费用问题均为报销前，均可报销冠脉造影
支架植入国产进口?
起搏器3万
12.房颤PCI支架置入术后的抗凝治疗
支架植入术后双抗1年，之后改为单抗
房颤加支架植入三联抗凝3月，1抗板加华法林1年，长期口服抗凝
注意个体化评估出血与拴塞风险。
13.肌钙蛋白2~4小时上升，10～24小时达高峰，介入支架植入术后峰值提前。
若8小时内还不高，则排除心梗。
cTnT和cTnI恢复正常的时间10~15天，5～7天。
14.射频消融术前行食道超声，排除左心耳血栓。心脏过大不做，心房大于55mm。
15.射频消融
电极在心肌组织内产生阻力性电热效应，使心肌细胞干燥坏死，达到治疗快速性心律失常的目的。
疾病包括：预激综合征和房室结双经路引起的阵发性室上性心动过速、房扑和房颤、室性心动过速及房性心动过速。其中阵发性室上性心动过速的根治率可达90%以上，室性心动过速的治愈率约在50%左右。房性心动过速、房扑及房颤的射频消融正在临床试验。
注意：停用抗心律失常药物至少5个半衰期，对于依赖抗心律失常药物控制症状的病人可收入院后在监护下停药。做射频之前要做食道超生检查，排除右心耳血栓。
16.达格列净：糖尿病新药，主要通肾脏对葡萄糖重吸收增加尿糖排泄起降糖作用。
优势：1.适用范围广，尤其适用于糖尿病肾病；2.不易引起低血糖。
17.动静脉二氧化碳分压差的概念及临床意义。正常情况下动静脉氧分压差别不大，当P(cv-a)CO2大于6mmHg，提示存在组织灌注不足，复苏不充分。
好吧，我承认，我并没有搞懂。
18.室上性心动过速的治疗。
药物射频手术
19.药物支架双抗时间1年，裸支架双抗3月，因为药物（雷帕霉素）抑制细胞附着增殖同时抑制血管内皮修复。再狭窄率药物支架8-10%，裸支架30-50%，现在都是用药物支架。
20.冠脉弥漫性病变：单只血管病变长度大于20mm（狭窄大于50%），或一根血管有3处狭窄。
21.有糖尿病的高血压患者，血压控制在/80mmHg以下。
22.心梗后心肌瘢痕形成约4-6周。
23.房性早搏频发可用贝塔受体阻滞剂，有心衰存在时要注意加重心衰。
24.肾结石降尿酸禁用苯溴马隆，改用非布司他。
苯溴马隆属于促尿酸排泄药物。所以服药期间一定要保证每日毫升以上的饮水。以免在排泄的尿中，由于尿酸过多，导致尿酸结晶，形成尿结石。常用于治疗原发性高尿酸血症，痛风稳定期等。这个药一般是较安全的，可以长期使用，但注意要定期监测肾功能，对肾功能损害者及有肾结石的患者不建议使用。妊娠期及哺乳期妇女，禁用。如果服药后，有过敏现象，禁止服用。
本品为黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗。
痛风发作
变化的血清尿酸水平会导致沉积的尿酸盐活动，因此开始给药本品后会导致痛风发作。推荐使用本品时，同时给药非甾体抗炎药（NSAID）或秋水仙碱，以预防痛风发作。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。如果在给药治疗期间发生痛风，不需要停药。对个别患者的痛风应相应给予治疗。
25.ICD植入式心律转复除颤器
装置类似于起搏起。作用：抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复以及高能电除颤。而起搏器只作用于心律下降的心律失常：病窦、心动过缓、各类型房室传导阻滞。
26.各时间点血糖的意义。
不同时间段监测血糖的意义
空腹血糖：主要反映在基础状态下(最后一次进食后8-10小时)没有饮食负荷时的血糖水平，是糖尿病诊断的重要依据。
餐后2小时的血糖：反映胰岛B细胞储备功能的重要指标，即进食后食物刺激B细胞分泌胰岛素的能力。测餐后2小时的血糖能发现可能存在的餐后高血糖，能较好的反映进食与使用降糖药是否合适，这是空腹血糖不能反映的。
睡前血糖反映胰岛B细胞对进食晚餐后高血糖的控制能力。是指导夜间用药或注射胰岛素剂量的依据。
随机血糖：可以了解机体在特殊情况下对血糖的影响，如进餐的多少，饮酒，劳累，生病，情绪变化，月经期等。
27.黎明效应和苏木杰现象
“苏木杰现象”表现为夜间低血糖，早餐前高血糖，简单地说，也就是“低后高”现象。它主要是由于口服降糖药或胰岛素使用过量而导致夜间低血糖反应后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素(如胰高糖素、生长激素、皮质醇等)分泌增加，血糖出现反跳性升高。处理方式就是减少睡前胰岛素用量。
“黎明现象”是指糖尿病患者夜间无低血糖发生，由于人体内有许多不同的激素，很多激素都有升高血糖的作用，如糖皮质激素，甲状腺激素，胰高血糖素等，而这些激素的分泌高峰一般出现在上午5－7点（或5－9）时发生，因此容易导致血糖升高，这就是所谓的“黎明现象”。处理办法加强降糖。
28.高血压危险分层永远记不住
备注：
?1、心血管疾病的危险因素：①年龄（男性55岁、女性65岁）、②吸烟、③肥胖（BMI28）、④早发心血管疾病家族史（一般亲属发病年龄50岁）、⑤高脂血症（总胆固醇5.72或低密度脂蛋白3.3）。
?2、靶器官损害：①左心室肥厚、②动脉壁增厚、③肾脏损害。
?3、糖尿病。
?4、并存的临床情况：①脑血管病、②心脏病、③肾脏病、④外周血管疾病、⑤视网膜病变。
29.抗凝肝素VS低分子肝素VS磺达肝葵钠
30.不明原因发热
31.新型口服抗凝药医保政策。
不足：
1.书看得远远不够，特别是内科学。
2.抗拒加班。事没做完，病人没搞清楚，就应该加班直到对每个病人的情况都了然于心。
3.能力不足，知识不够，所以犯错。
4.粗心大意，没有核对意识，所以犯错。
5.对病人不够上心，特别是重病人，特别是有点“讨厌”的病人。
6.语言障碍真的是障碍，病史采集上有很大困难，经常因语言不通感到烦躁。再烦躁也应该把该问的问清楚。
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