早期复极是临床中常见的心电图表现，但是大家对早期复极的相关机制和临床意义可能并不太熟悉，那么今天，就由心青年成员谭文鹏来带大家看看这个最熟悉的陌生人。
谭文鹏
广州医院心内科
主治医师医学博士
广东省中西医结合学会冠心病专业委员会委员
广东省医师协会心内科医师分会青年工作组组员
早期复极（ER，earlyrepolarization）定义
至少2个相邻导联的J点或J波抬高≥0.1ｍＶ
常常出现在下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）或侧壁导联（Ⅰ、aVL、V4、V5、V6）
ST段弓背向下抬高
图1早期复极心电图表现
机制
我们先回顾一下心肌细胞动作电位的形成。心室肌动作电位由0、1、2、3、4相构成。体表心电图上的QRS波基本对应0相除极，ST-T段对应1-3相复极。图2包括了动作各时相由哪些主要离子流形成，特别提出，1相是由：瞬间外向钾离子流形成。
图2心室肌动作电位构成
心室外膜心肌细胞Ito较大，动作电位1、2相之间有个显著切迹，与心室内膜心肌细胞形成跨膜电压梯度，在体表心电图上表现为J波。低温试验可以证实J波与Ito的关系。在体外试验中，当温度由36℃降到29℃时，Ito增大，动作电位切迹更加突出，心电图J波明显增大（图3）。钾通道开放剂（比那地尔）也可以增强心外膜Ito，使心外膜动作电位穹隆降低，ST段抬高（图4）。
图3低温时Ito增大，J波增大
图4
图5-A是猝死患者心电图，可见J波和RonT室早，室早后的长间期导致J波增强，诱发室颤。图5-B是犬心肌组织，用钾通道开放剂干预，心外膜之间复极程度不一致、存在差异，心外膜1复极穹隆消失、动作电位时程缩短，心外膜2的穹隆对心外膜1产生新的刺激产生新的动作电位，可诱发室早或室颤，这就是二相折返。
图5
流行病学
早期复极在普通人群的检出率1-13%。多见于年轻男性、黑人、运动员。我国学者在调查了例15～22岁青少年后，ER检出率１％，下壁最多见，其次是下壁合并侧壁，随访12~36个月，未发生心血管事件[1]。有学者对北京体育大学大学生运动员共人进行调查，发生ER例，发生率为35.9%，男性所占比例高于女性（39.4％vs27.0％，P＜0.05）。下壁导联发生率最高（25.8％）。随访1～3年，无心血管意外[2,3]。
良性or恶性？
那么早期复极真是一种良性的心电图表现吗？近期有学者提出了不同的看法。
年Haissaguerre发现[4]，特发性室颤患者（例）ER的发生率明显高于健康对照组(31％vs6％)。合并ER的特发性室颤患者多为男性，多有反复晕厥史，其心脏性猝死多发生于夜间，多数患者心电图上ER的分布部位与触发室颤的室早部位相同，室颤发生前常伴有相关导联上J波振幅和形态变化，合并ER的特发性室颤患者更易出现室颤复发（图6）。
图6
图6A、B、C中的左图是基线QRS波，右图是发生心律失常事件前的QRS波，A图患者在接了下来的夜间发生室颤，B图由在数小时后由相似室早诱发室颤，C图为室颤。
之后有一些学者进行的病例对照研究都发现，早期复极在室颤、猝死患者家属中的检出率增加[4-7]。
图7
另外有一些流行病学调查，随访时间从十几年至数十年不等，均发现早期复极增加心源性死亡发生率[8-11]。
图8
芬兰研究[11]入选位社区普通人群（年龄44±8岁），主要终点心原性死亡，次要终点全因死亡和心律失常性死亡，随访30±11年。J点抬高≥0.1mV发生率5.8%，下壁导联抬高3.5%，侧壁导联抬高2.4%，两者抬高0.1%。下壁导联J点抬高超过0.2mV与心原性死亡及心律失常性死亡风险升高有关（图9）。
图9下壁导联J点抬高超过0.2mV与心原性死亡及心律失常性死亡风险升高有关
芬兰研究的后续进一步研究[12]，根据ER的ST段形态分为：ST段水平或下斜型，ST段快速上升型（图10），研究发现J点抬高≥0.1mV伴ST段水平型及下斜型改变，心律失常性死亡升高（HR1.43，95%CI1.05to1.94），下壁导联J点抬高≥0.2mV伴ST段水平型及下斜型改变，心律失常性死亡升高（HR3.14，95%CI1.56to6.30），ST段上斜型抬高，心律失常性死亡风险不增加(HR0.89;95%CI0.52to1.55)（图11）。
图10
图11ER伴下壁导联ST段水平型及下斜型改变心律失常性死亡升高
早期复极与冠心病、心肌梗死的关系
研究显示，名急性心肌梗死患者，根据其梗死前心电图分为ER组（n=34）和非ER组，记录心肌梗死后48小时内是否有室颤发生。ER是急性心肌梗死早期发生室颤的独立预测因素(OR7.31，95％CI2.21–24.14，P0.01)。下壁导联ER、下壁导联J点抬高≥0.2、下壁导联QRS终末部分切迹样改变及下壁导联ER伴水平/下斜型ST段形态都会增加急性心梗患者室颤的发生率[13]。另外有研究入选例急性心肌梗死后１４天患者（67±12岁），根据心梗10天后心电图评估是否存在ER，平均随访26.2个月。有26例室性心律失常的发作或猝死，ER使心血管事件增加（P0.）。下壁ER、J波高振幅、顿挫波、无ST段抬高情况下增加心脏事件风险[14]。
早期复极心电图分型
图12
由于发病机制、基因突变等方面存在相似之处，有学者认为Brugada综合征是早期复极的一种比较严重的形式，并把早期复极和Brugada综合征统称J波综合征[15]。
图13
高危的早期复极表现
ER发生在下壁导联(J波抬高＞0.2mV)；或几乎全导联
ER动态变化：一过性J波骤然增大
ST段及T波不稳定，形态多变，多导ST镜像改变
J波后水平性或下斜型ST段
QRS波降支有明显切迹或顿挫
室早/室速起源与ER部位相同
心脏电生理检查可诱发VF
晕厥病史、猝死生还者及有猝死家族史
治疗
室性心律失常中国专家共识指出[16]，鉴于早期复极心电图形态作为心脏性猝死预测指标的不确定性,目前还没有足够的证据对ERP的处理给出推荐意见。
但是对于Brugada综合征，共识指出，证实有室速或室颤的患者以及存在自发的I型Brugada综合征心电图改变且伴有晕厥史的患者推荐植入ICD。
[1]刘文玲,周玉安,周广华等.中国部分区域青少年早复极的检出率及随访.中国心脏起搏与心电生理杂志..26(6):-.
[2]曹晓娜,李瑜,王艳,周琨,崔晓丽.中国部分大学生运动员早复极发生率及相关导联和形态分析.中国心脏起搏与心电生理杂志..0(2):-.
[3]曹晓娜,李瑜,王艳,胡扬.例大学生运动员早复极心电图J波振幅、ST段抬高程度等特点分析.中国心脏起搏与心电生理杂志..0(5):-.
[4]Ha?ssaguerreM,DervalN,SacherF,etal.Suddencardiacarrestassociatedwithearlyrepolarization.NEnglJMed..(19):-23.
[5]PatelRB,NgJ,ReddyV,etal.Earlyrepolarizationassociatedwithventriculararrhythmiasinpatientswithchroniccoronaryarterydisease.CircArrhythmElectrophysiol..3(5):-95.
[6]NunnLM,Bhar-AmatoJ,LoweMD,etal.PrevalenceofJ-pointelevationinsuddenarrhythmicdeathsyndromefamilies.JAmCollCardiol..58(3):-90.
[7]RossoR,KoganE,BelhassenB,etal.J-pointelevationinsurvivorsofprimaryventricularfibrillationandmatchedcontrolsubjects:incidenceandclinicalsignificance.JAmCollCardiol..52(15):-8.
[8]OlsonKA,VieraAJ,SolimanEZ,CrowRS,RosamondWD.Long-termprognosisassociatedwithJ-pointelevationinalargemiddle-agedbiracialcohort:theARICstudy.EurHeartJ..32(24):-.
[9]HarutaD,MatsuoK,TsunetoA,etal.Incidenceandprognosticvalueofearlyrepolarizationpatterninthe12-leadelectrocardiogram.Circulation..(25):-7.
[10]SinnerMF,ReinhardW,MüllerM,etal.AssociationofearlyrepolarizationpatternonECGwithriskofcardiacandall-causemortality:apopulation-basedprospectivecohortstudy(MONICA/KORA).PLoSMed..7(7):e.
[11]TikkanenJT,AnttonenO,JunttilaMJ,etal.Long-termout北京中科医院亲身经历北京中科白殿疯眞棒
转载请注明：http://www.vzigi.com/xcyy/7806.html
