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女，70岁。风湿性心脏瓣膜病20年。因心悸5天就诊。查体：BP/70mmHg，心率次/份，心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图提示心房颤动。
题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
语音小编：闲闲闲兔
题做对了吗？别着急，看完此文就全都会了！
房颤治疗方式的选择
心房颤动是最常见的心率失常之一，≥80岁群体患病率为9%。说到房颤治疗的「目标」和「三大基石」，大家一定不陌生：
图1目标与三大基石
那么问题来了，面对不同的患者，我们应该选择那几块基石呢？
一、减少症状
Question1：控率or控律？
利用药物进行「控率」或「控律」长期的死亡率和脑卒中发生率相当。因此，对于无症状的患者，首选室率控制策略；而有症状者则可首先考虑尝试节律控制。
图2控率与控律的最简化的选择方式
1.室率控制
适用人群
除无症状者外，高龄者（≥80岁）以及大多数心衰患者也应首选。新发房颤转复后的维持策略应选控率。
目标
严格标准：静息80次/分；
宽松标准（适用于无症状及左室射血分数正常者）：＜次/分
方法
β受体阻滞剂：美托洛尔25-mgbidPO；
非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓（缓释剂型）30mgtid/90mgqd或维拉帕米80－mgtid/qid
洋地黄类：过去是一线药物，现在并非一线选择药物。由于地高辛无负性肌力作用，故可用于合并左室收缩功能降低心衰患者（0.-0.25mgqdPO）
胺碘酮：其余药物单用或联用无效时可选。
当药物治疗无效时，也可考虑采用房室结消融联合心室起搏来控制心室率。
2.复律节律控制
适用人群
有症状者；控率失败者，相对年轻者（＜65岁）；有可逆的继发因素（如甲亢、心包炎、肺炎、肺栓塞）且已纠正者应行转复，但不需维持治疗；新发房颤者应至少进行1次复律；心动过速心肌病者。
另外，也需要结合病人的主观意愿做出决定。
紧急电复律指征
血流动力学不稳定——严重左心衰、持续低血压、持续心肌缺血、房颤伴预激综合征。
方法
表1节律控制的方法
*药物转复患者一年半内的复发率高达88%。
二、预防栓塞
Question2：要抗栓吗？
心房血栓所致血栓栓塞是房颤的最大威胁。除血栓风险很低的患者外，在充分评估出血风险后，均需要考虑抗栓治疗。
如下两类患者需抗凝治疗：
1.房颤持续时间≥48h的复律患者
该类患者在转复后的短时间内，血栓栓塞风险明显增加。因此不论CHA2DS2-VASc评分如何或采用何种复律方法，都应进行「前三后四」的抗凝治疗。
需尽早复律的患者，可选择另一替代方案：在短期抗凝的同时，用经食管心脏超声（TEE）排除心房血栓后进行复律。
问：那要是TEE看到血栓了怎么办？
答：那就乖乖抗凝3~4周再复律！
2.符合长期抗凝治疗标准
长期来看，无论房颤的类型如何、采取控率还是控律策略，栓塞事件的发生率相似。因此长期抗凝治疗的决定应根据个体的CHA2DS2-VASc栓塞风险评分而定。
表2CHA2DS2-VASc评分（非瓣膜性房颤）
*缩写TIA:transientischemicattack，TE:thromboembolic，MI:myocardialinfarction，PAD:peripheralarterydisease。
表3CHA2DS2-VASc评分与抗凝选择
问：该评分适用于非瓣膜性患者，那瓣膜性房颤该怎么办？
答：瓣膜性房颤脑梗风险增加，均需华法林抗凝！
Question3:选啥药呢？
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（Non-vitaminKantagonistoralanticoagulants，NOAC；包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）与华法林均为I类推荐。相比于后者，NOAC使用便利（不需常规检测INR），缺血性脑卒中和大出血发生率和华法林相似或更低，部分专家建议将其作为优选；但NOAC也有较为昂贵、无简单易行的血药浓度监测方法、国内缺乏已批准的解毒/逆转药物等缺点。
参考文献：
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[2]GanzLI.Epidemiologyofandriskfactorsforatrialfibrillation.:UpToDate,-10-15.
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[5]赵久良，冯云路.协和内科住院医师手册（第二版）.北京：中国协和医科大学出版社，.
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[7]JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,etal.AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation:AReportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesandtheHeartRhythmSociety.JAmCollCardiol,,64(21):e1-e76.
[8]SabatineMS.麻省总医院内科手册.张抒扬,翟光耀.第4版.西安:世界图书出版西安有限公司..
作者：闲闲闲兔
审阅：医院心内科杨德彦主治医师
编辑：昨叶何草
*回复关键词「房颤」可查看本文
*本文题图及插图均由作者提供
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