陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
第六节心房颤动、心房扑动
一心房颤动
1、心房颤动又称心房纤颤，简称房颤。属常见的房性心律失常，是慢性心律失常中最常见而又具有严重危害的异位心律。
2、房颤的危害：
1）不论是持续性或是阵发性房颤，由于心房搏动与心室搏动不同步及心室搏动极不规则，给患者带来极大不适，表现为心慌、乏力。
2）房颤时心房丧失泵血作用，可以降低排血量的至少15%以上（一般30%）。这也是引起乏力的主要原因！
3）心房不规则收缩，收缩力降低，排空不彻底，残留血量大，容易生成附壁血栓。这就有随时血栓脱落危险，产生体循环的血栓栓塞，引起的并发症比无房颤高5-15倍。而体循环栓塞以脑栓塞为主，造成较高的致残率。潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起脑栓塞为主，还有急性心肌梗死、肺梗塞等！
4）极速型房颤（指平均心室率大于次/分者）有可能诱发室颤。
房颤绝大多数见于器质性心脏病，依次为风心病、冠心病、高心病、肺心病及甲亢等疾病，仅有5%的特发性房颤临床检查无器质性心脏病证据。
3、心房颤动发生机理：尚未完全明了。以前有4种学说：①环行运动学说。②多发性折返学说。③单源快速激动学说。④多源快速激动学说。目前认为多个折返回路（核心折返与随意折返）、快速兴奋灶是主要的机制。
此外最新的肺静脉学说---诱发肌袖性的房性心动过速及心房颤动，射频消融成功得到证实。
4、房颤的心电图表现：
1）P波消失，代之以一系列大小不同、形态各异，间隔不均齐的f波，频率为～次/分。在V1导联最为清楚，其次是II、III、aVF导联。也可以描述成形态、波幅、时距三不等的，波间无等电位线的”f”波
2）QRS波群为室上性，但形态可略有变异，心室率多大于80次/分。形态可略有变异---有的书本描述成电压变异较大，即电压高矮差别较大。
3）R-R间期绝对不规则。但心率过快，R-R差别程度可以不大，f波也可以不清晰。一些“老房颤”患者，长时间心房颤动，心房缺血，心房肌纤维化，心肌除极是产生的电动力极小，f波很小。f波确实不明显，便只能依靠既往房颤病史与目前P波消失，R-R绝对不等来做出诊断。
4）伴有干扰性房室传导障碍和室内差异传导、室早与室速、预激及束支传导阻滞。
就是由于这种生理干扰，使心房激动不至于全部下传，但可偶见较长的R-R间歇。符合长短周期规律或过快的心室率，可出现室内差异传导。
根据f波的振幅可以分细颤（f波≤0.1mV者）及粗颤；
注意这里粗与细的标准与室颤不同！室颤是以5mm为分界线，这里是以1mm为分界线！
根据平均心室率可分为缓慢型（心室率小于60次/分）、快速型（心室率大于次/分）、极快速型（心室率大于次/分）及普通型（60～次/分）。
对于极快速型房颤（心室率大于次/分）及平均心率低于40次/分极缓慢型者，一旦发现不能让患者自行活动并直接与临床联系进行处理，以防意外。
目前房颤分型也有这样的分法：
?初发房颤：首次发现
?阵发房颤：持续时间7d（常48h），能自行终止
?持续型房颤：持续时间7d，非自限性，可以转复
?永久型房颤：不能终止终，止后又复发，没有转复希望
这是临床的分类，心电图医生可管不了这么多。
下面我们用图例进行介绍有关房颤心电图知识。
图6-1心房纤颤心电图
本图f波在肢导联不好分辨，但V1导联最明显，频率约次/分，R-R绝对不规则，平均心室率次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。这里定标电压是5mm=1mV的，f波够明显了，属于粗颤动波！
频率怎么算？要明确如何计算房颤是的平均心房率与心室率。
一般数6秒时间的f波数或QRS波数（开始压界的第一个不算，最后一个算）×10。这个图只好算3秒或4秒，这里算3秒，3秒内有f波23个。这样f波频率就是：20×23=次/分。
这份图短了，心室率也这样算就不够准确。可以如图所示，用数格子的方法算出图片内前后9个R-R的时间为4.82秒，再求出平均R-R间期，用它去除60，这样就的平均心室率为次/分。
如果数5秒（开始压界的第一个不算，最后一个算）就有9个QRS波。这样平均心室率为9×60/5=次/分。
诊断：1、异位心律。2、快速型心房纤颤。
如果有电轴等改变，接着写，有ST-T改变，一般写最后一个诊断。总之，第二个诊断一定是解释异位心律是什么。
上面这幅图是常见的仅有窄QRS的房颤。临床上常常可见房颤合并有宽QRS波群的情况（心动过速），常见有：房颤伴差传，房颤伴室早、室速，房颤伴预激及房颤伴束支阻滞四个类型心电图。
图6-2心房纤颤伴室内差异传导心电图
本图第6、7、个QRS波宽大畸形，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，第一个宽大畸形的QRS出现符合符合长-短周期规律。第9个QRS波电压时限均大于正常，形态稍异，无类代偿间歇，也符合长-短周期规律，所以考虑这几个QRS畸形是伴差传所致。
类代偿间歇问题：当房颤伴室早时，虽然R-R间歇长短不一，但在室早后室性激动逆传交界区形成的绝对不应期影响，仍然可见一段较长的代偿间歇。但由于心室率不齐，难以确定是否代偿完全。所以称类代偿间歇。房颤情况下有无类代偿间歇，有时是不好定的！象这个图，第二个长字这个间隔算不算类代偿间歇？
后一个差传，即标明不定型室内阻滞后一个比较短R-R间期，肯定不算！
形成差传一般都要符合长-短周期规律！符合长-短周期规律部分后面会出现一个较长的间歇！心房纤颤伴差传一般是完全右图形，记录长一些，一般都可以看到很多是无类代偿间歇的！
如果差传连续数个，其R-R间期比较短，特别稍不规则者，一般称之蝉联与蝉联现象。
下面顺便提以体有关蝉联现象及发生机理。
蝉联现象及发生机理：一次激动传导方向上存在两条传导径路，一条传导速度较慢且易发生功能性阻滞，激动便沿另一条传导快的径路下传，同时激动又隐匿性的向传导慢的径路传导，结果又给传导速度慢的径路造成新的不应期，当下一个激动下传，慢径路仍处在前一激动所造成的不应期而受阻，激动便从过了不应期传导快的径路下传，同时再次隐匿性的向传导慢的径路传导，又一次的给传导慢的径路造成新的不应期。这种经传导快的径路下传的激动，干扰传导慢的径路下传，使之一次次的产生功能性的传导阻滞，便称为蝉联现象。
注意与频率依赖性束支阻滞鉴别。诊断蝉联现象前，应当首先排除快频率依赖的性质存在，无论是生理性还是病理性的。具有此性质的连续性差传绝对不是蝉联现象。当出现用频率依赖不能解释的连续
差传时，比如间期长的R波变形，间期短的反而不变形，方才考虑蝉联现象。心电图上最常见的蝉联现象发生在左、右束支阻滞之间，房室结双径路之间，正常房室传导路与预激旁道之间，其机理都是相同的。
房颤时R-R绝对不规则问题：房颤的f波节律很不整齐，各个f波的电动穿透力也不一致，故其深入房室交界区、甚至希氏束的程度不一致。即隐匿传导深度是各不一致的！这样一来，就会由于干扰使部分f波不能下传心室，下传到心室并使心室激动的激动就会不规则。所多数情况下房颤时R-R绝对不规则，但房颤心室率很快时（心室肌兴奋性较高）R-R可以相对规则，心室率越快，R-R差别越小。诊断时要注意与其它室上速鉴别。
图6-3心房纤颤伴室内差异传导蝉联现象心电图
本图有两阵频率快，且R-R间距基本相仿的阵速，第一阵QRS无明显宽大畸形，第2阵的第3、4、5三个QRS波宽大畸形，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，其中第一个宽大畸形的QRS出现符合符合长-短周期规律，其后无类代偿间歇，所以考虑这几个连续出现的QRS畸形是伴差传所致，并考虑其连续宽大畸形的原因是蝉联现象所致。
值得注意的是蝉联现象还要排除典型的连续3相阻滞（快频率依赖性束支阻滞），这里前一阵R-R一样短却没有出现宽QRS波，所以可以不考虑单纯的3相阻滞导致的差传。
合并差传或差传伴持续蝉联要与室速鉴别！
房颤伴差传与房颤伴室早的鉴别要点：房颤伴差传的宽大畸形的QRS，多数呈右束支阻滞图形，符合长-短周期规则，但联律间距不等，宽QRS后一般无类代偿间歇，一般见于心室率较快的时候，QRS的起始向量与室上性基本一致（注意不是绝对的），关键的是符合长-短周期规则，但联律间距不等。一般快速房颤见到的宽大畸形的QRS多数属于室内差异传导。当然，房颤患者多是有器质性心脏病变，偶有个别室性早波也不奇怪。
而室早，一般见于心室率较慢时，有时也呈长短周期规则，但其联律间距基本一致，宽QRS后有较明确的类代偿间歇。其初始向量与室上性下传的往往不一致。特别构成固定联律的，如二联律的，一般是室早。QRS宽大，时间大于0.16秒的一般也是室早。
为何房颤伴室早的联律间距基本一致？主要因为这种室早形成的机制是折返性的，折返性的搏动联律就是基本恒定不变的。但是需要注意房颤伴室性并行心律及房颤伴室性早搏文氏型传出阻滞时配对是不等的，各自有各自的规律。问题是房颤伴室性并行心律或房颤伴室性早搏文氏型传出阻滞的诊断需要较长程的心电图才能鉴别，一般需要记录1分钟节律导联心电图，单通道心电图机记录至少也要30秒以上。
房颤伴差传往往表示洋地黄用量还没有够量，而房颤伴频繁室早，特别室早二联律、短阵室速、混乱性室速，意味着洋地黄过量，甚至中毒。这就是房颤伴差传与室早值得认真鉴别的意义所在。
图6-4房颤洋地黄用量过大合并室性早搏心电图
本图P波消失，f波不很明显，R-R绝对不规则。符合房颤心电图特征。
该图QRS半数呈完全右+左前分支阻滞型。另一部分QRS形态完全不同，初始向量不一致，表现为提前出现，并有类代偿间歇。
QRS呈完全右+左前分支阻滞型考虑是房颤下传的！另一部分QRS形态完全不同，初始向量不一致，表现为提前出现，并有类代偿间歇。考虑为起源于左室前壁与侧壁的多源性室早。
在应用洋地黄情况，出现异形的宽QRS波更要考虑室早。
图6-5房颤洋地黄过量合并室早二联律心电图
这是典型的房颤伴室早二联律心电图.该图f波明显，提前出现的宽大畸形的QRS呈二联律，配对时间基本恒定为0.48秒，宽QRS初始向量在多数导联（I、III、aVL、aVF、V2-V4）与窄的QRS不一致。
这样的图测量配对时间或联律轻度差别是要注意f波影响！
这两分图怎么诊断？
上一份诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、双束支阻滞（完全右+左前分支）。4、频发性多源性室早性早搏。5、异常Q波（V1-V5)---提示陈旧性前壁+间壁心肌梗死可能！建议结合临床！
下一份诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、室性早搏二联律。4、顺钟向转位。5、异常Q波（V1-V4)。
老风心房颤患者，由于十年数十年的长期心房颤动，心房肌会逐渐变性，以致纤维化，失去电动力或除极时产生的电动力很小，房颤的f波可以很小，甚至看不出来。这就需要注意前后对比了。下面用两个病例加以说明。
房颤伴预激综合征
房颤伴预激综合征房颤可与各种不同类型的预激综合症并存。心电图表现为不但具备心房颤动的表现，而且由于P波消失，诊断的唯一依据是QRS波群的起始部分出现预激波，或发生心房颤动前有预激综合征的心电图特征。也就是说除了P波消失外，最大特征是R-R绝对不规则、QRS起始处有典型预激波的宽QRS波群。通常长R-R间歇往往达到短R-R的2倍，当然也有差别不大的。
图6-6房颤伴B型预激心电图
这是男性38岁可疑冠心病患者的门诊心电图。平均心室率次/分（全图算5.4秒，16个R-R）,P波消失，QRS时限ms，R-R绝对不规则，最长的R-R间期达到短R-R的2倍多，QRS形态I、aVL、V5、V6导联呈顶部稍粗钝的R型伴ST段压低，T波倒置，I、aVL、V5、V6导联室壁激动时间大过0.05s（见图标志），达到0.s以上，符合CLBBB的ECG特征。此外，II、III、aVF呈rS型，时而呈QS型。
通常遇到这样的ECG都会诊断：房颤伴CLBBB、显著电轴左偏，下壁导联异常Q波。
到底该诊断房颤伴CLBBB，还是房颤伴B型预激？
该图P波消失，R-R绝对不规则，主导心律为房颤是可以肯定。但是，是房颤伴预激还是房颤伴CLBBB真的不好确定。因为QRS波前的δ波不好确定，R-R绝对不规则伴最长的R-R间期达到短R-R的2倍多又不具备特异性。
由于房颤伴预激还是伴CLBBB的治疗用药有所不同，特别在心力衰歇情况下，房颤伴预激是不允许使用洋地黄制剂的，所以最好确诊后再治疗较好。其右边是经治疗后的转复图，是做完向量确诊是房颤伴预激后，追踪记录的ECG。本图各导联QRS起始处有较明确的δ波，下壁导联的QRS与δ波依然为负向，符合B型预激ECG改变。有了这幅图后，左边的图诊断房颤伴预激就有了依据。但是VCG不用等待转复图就可以确定是预激诊断。所以，遇到这样的图最好做VCG协助诊断。
图6-7房颤伴B型预激向量图
该VCG三个面离心支的泪点比回心支明显密集伴迂曲，传导延缓时限约30-48ms左右,预激向量在
左前15-30度间，主体QRS环在左后上，99.4%面积在X轴上方。符合B型预激的VCG特征。
图6-8房颤伴A型预激心电图
本图平均心室率次/分,P波消失，额面电轴左偏，QRS时限ms，R-R绝对不规则，最长的R-R间期达到短R-R的约1.5倍，QRS形态下壁导联呈QS型，胸导联均呈R波为主，每个QRS起始处粗钝，1-V5导联T波倒置。I、aVL、V5、V6导联室壁激动时间也大过0.05s，最大达0.10s，符合房颤伴A型预激心电图特征，
图6-9房颤伴束支阻滞。
房颤伴双支阻滞（完全右+左前分支），平均心室率80次/分。象这份图诊断房颤还比较容易一些。这份图与上面附加图1房颤合并多源性室早是同一个人。
所以也诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、双束支阻滞（完全右+左前分支）。4、胸导联R波丢失（V1-V5)---提示陈旧性前壁+间壁心肌梗死可能！建议结合临床！
这里V1-V5见一点小r波，所以不再称异常Q
这幅图也属于f波极不明显的房颤一类，心室率较慢而不规则
图6-10f波极不明显的房颤，心室率规则的心电图
这是老风心患者的心电图。既往心电图是房颤，这是用洋地黄过量时记录的心电图。
心电图显示：R-R基本规则，无P波，f波也不清晰。平均心室率37次/分。
诊断：1、异位心律。2、心房颤动。3、三度AVB。4、交界性逸搏心律。
图6-11R-R相对整齐的快速心房颤动
这是上图f波极不明显的房颤伴三度AVB患者，经过1天治疗后的心电图。
这种图f波不清，R-R也比较规则，容易忽略。实际R-R是不规则的。心室率平均次/分。房颤伴三度AVB患者经过一天治疗心室率由37次/分，转为次/分，说明该患者还没有达到真正三度AVB，是洋地黄过量所致。但要注意，如不及时处理，再继续以前用洋地黄量，可能会真正发展为三度AVB。
这里面就涉及到三度AVB诊断问题了！房颤下R-R绝对规则，心室率才37次/分，谁敢不下三度AVB诊断?下诊断吧,经处理，一天后就变成这样---快速性心房颤动了，怎么解释？
实际是没有完全房室阻滞，是洋地黄影响所致！但是遇到这样的心电图还是要诊断，过后转为快速性房颤，得由临床医生确定是否有阻滞了。心电图医生也不必去修改诊断。
注意：使用胺酰心安、倍他洛克的患者也会出现这种情况，我见到一个患者因快速性房颤连续服用倍他洛克半个月心室率降到30次/分的。因此，服用洋地黄或倍他洛克类药物，一定要交待清楚如何观察心率变化加减用药。
图6-12R-R规则的房颤患者心电图
这也是图f波极不明显的房颤伴三度AVB患者住院一周多的心电图，只要减少洋地黄用量心率就增加，这次心率较快，心室率次/分，R-R变得很规则。
房颤患者可以暂时出现R-R明显规则的心电图，做动态时也常常见到。可能原因是暂时转为房扑2:1下传或房速。
这里算室上速、房速还是房扑？我的看法考虑扑！见下面标注图。
图6-13R-R规则的房颤患者心电图拆分图
这里似乎F波清晰可辨。
图6-14R-R规则心律较慢的房颤心电图：
这个又该怎么诊断？这个也是刚才那个人的！只是心律更慢了。像不像房扑4:1下传？从图片来看还是不像。所以还是考虑房颤与加速性交界性逸搏心律构成的房室分离。
这个老房颤患者，由房颤伴三度AVB入院，停用洋地黄后又出现快速房颤，又使用洋地黄，结果心率又转为规则较慢。反反复复。
该图f波不清，R-R规则，QRS为室上性（加速性交界性逸搏心律），频率约75次/分，又不够诊断三度AVB心室率需小于60次/分（有学者认为该小于55次/分）。该诊断什么？
在网上讨论是也有人把它看成是房颤伴三度AVB!我认为不应诊断房颤伴三度AVB，心室率太快了。入院时心室率慢至37次/分，经停用洋地黄与对症处理天后又变为快速型房颤，反反复复。具体这个患者的交界性逸搏心律考虑干扰为主+洋地黄作用。最多诊断混合型房室分离（干扰+阻滞）。
如果不认真了解病史、服药情况与既往心电图，这样的病人往往会被忽略。所以做心电图也是要注意这些基本知识。不然临床也忽略了，心电图又仅下加速性交界性逸搏心律，就可被轻易放过。
混合性房室分离---书本上有这个诊断了吗？我是从杂志上见到后并经常用的，包括平时与大家讨论心电图。不知是否合理！据说卢喜列的书上写心室率60-的房室分离为阻滞与干扰并存，我还没有去看过。
关于房颤伴二度AVB问题：房颤伴二度AVB的诊断存在争论不少。文献提出下列诊断标准:①f波数目与下传的QRS波的比例大于10:1，且3次以上②平均心率＜50次/分③长R-R间歇≥1.5秒,且出现3次以上④交界性或室性逸搏出现3次以上符合一条就可诊断,符合的条件愈多可靠性愈大。有学者提出出现下列情况之一,提示房颤合并二度AVB:①窦性心律时持续性二度AVB；②发生房颤时心室率＜50次/分.理论上诊断为房颤伴二度AVB成立,但为慎重起见，还应结合其它临床情况。
目前很多新手对使用洋地黄及β-受体阻滞剂患者，心室率低较慢或低于60次/分时，出现＞1.5秒不规则的长R-R间歇就诊断二度AVB。这点要做具体分析。
我以为缓慢房颤时，仅有1、2次＞1.5秒的长R-R间歇还不能诊断二度AVB,应该是出现连续三次R-R间期相等的长R-R间歇，还可能考虑合并二度AVB。也就是说要有连续3次以上的交界性或室性逸搏心律出现，才考虑合并二度AVB的可能。前面的患者符合房颤伴三度AVB的条件，我们诊断房颤合并三度AVB后，停药并对症处理一天又转快速房颤，说明在使用洋地黄类药物时出现的二度或三度AVB，不一定就存在传导阻滞，主要考虑洋地黄等药物对房室交界区的抑制作用影响为主。按照目前流行说法么根本就没有房室传导阻滞，这样仅出现1、2次长R-R就诊断二度AVB就更不成立了！但要重视，要对病人乱服药给予指导，必要时建议对症处理。
有人说那就诊断缓慢房颤伴长R-R间歇！是否可以？算图像诊断？我想未尝不可！
房颤是内容较多的一种心律失常！其它房颤伴心室肥大、心肌梗死就不单独讲了！
编辑：温玉阳
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