现实生活中总有些剪不断理还乱的爱恨纠葛，例如梁山伯与祝英台能化为蝴蝶翩翩起舞、牛郎织女一年一度的鹊桥相会，以及许仙与白蛇的美丽传说。
情比金坚终究难得，本期心血管时间（dxy_heart_today），咱们就来了解一位「情感多变」的主角—T波。
在心电图的所有波形中，T波是最难解释的。正常与异常之间的界限不清晰，结构和功能的障碍均可以引起相似的复极异常波形。在细胞电生理中，有助于更好的理解心室正常和异常的复极，那么正常的T波形态主要是由于心室动作电位3相的非同步性决定的。
如果与心室动作电位的平滑过程保持一致，那么T波将会是圆滑的，T波含有10个周期每秒的极低频成分。T波的特征有利于区别P波以及T波，P波切迹往往是象征着高频成分。当胸导联的T波出现切迹时，次极点与P波成分意义相同。
T波为何应是正向？
在正常的心室激动过程中，由于电张力的作用使心室先除极部位的心肌动作电位时限长，不应期长，而后除极的心室部位时限短，不应期短，所以先除极的后复极，除极从心底部到心尖部，心内膜向心外膜，复极时心外膜早于心内膜，心脏复极首先发生在心尖部的心外膜，从而使心电图上的T波方向与QRS波方向相同。
所以说正常的T波均应为正向的T波，正如我们所知，T波倒置多见于心肌缺血情况，但是直立的T波就不会缺血了吗？难道所有倒置的T波都为心肌缺血吗？
几种常见的T波改变
1.心内膜心肌缺血：
由于缺血部分心肌的复极较正常的时间更为延迟，在最后的心肌复极已没有其他可以与之抗衡的心电向量存在，所以使心内膜部分的心肌复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS波主波一致的高耸的T波。
图1急性前侧壁心肌梗死，T波高耸
2.Wellens综合征：
年Wellens和Zwaan等首次描述了一组心电图胸前导联特征性T波改变及演变为特点的心绞痛患者，出现这种心电图变化的原因在于心肌顿抑。其主要表现在胸痛发作时心电图表现胸前导联（V2，V3）导联T波直立或双相T波，胸痛缓解后表现为T波倒置，在胸痛急诊接诊中误诊率大，是一种高危的不稳定型心绞痛，提示前降支严重狭窄。图二为一白人男性胸痛发生及缓解后的心电图改变。造影提示前降支狭窄近99%。
图2a胸痛发作时
图2b胸痛缓解后
3.deWinter综合征：
本病以ST段上斜型压低为特异型表现，心电图表现中有T波高耸，故在此论之。在年deWinter等首先报道了一例ST段不抬高但与左前降支近端闭塞有关的心肌梗死心电图，其主要特点为ST段改变为上斜型ST段压低，T波高耸，aVR导联ST段轻度抬高。多见于前降支CTO，急需介入治疗，若忽视会出现灾难性后果。
图3adeWinter心电图表现
图3bDeWinter特征性的T波高耸
4.尼亚加拉瀑布T波：
NiagaraTwave是由美国哈佛医学院HurstJW教授于年命名。这是一种脑血管意外患者出现的一种特殊形态的巨大倒置T波，也曾被称为脑型T波或神经源性T波，其主要心电图表现为：
①巨大倒置T波：倒置T波的振幅多属10mm，部分可达20mm以上。
②T波宽大畸形，T波多呈不对称倒置。
③QTc间期显著延长：均延长在29%以上。
④部分出现大的U波，振幅常1mm。
⑤T波演变迅速，多数临床症状改善消失。可伴有ST段改变和快速室性心律失常。心电图表现如图四
图4NiagaraTwave
5.心肌缺血冠状T波：
在急性心肌梗死后可出现巨大深倒的T波，并且T波逐渐变浅至低平、直立。冠状T波顶尖、内角小并且T波形态窄，冠状T波的出现常提示急性心肌梗死患者梗死相关血管再通，随着T波倒置的幅度增加，存活心肌与之正相关性。相关心电图见图5。
图5冠状T波
尼亚加拉瀑布T波类似于冠状T波，二者在临床上鉴别方法如下：
6.心尖肥厚型心肌病：
肥厚型心肌病是常染色体显性遗传性疾病，主要表现为室间隔与左室非对称性增厚，心尖肥厚型心肌病为其少见类型。心电图表现为：
（1）倒置的T波出现在V4-V6导联，倒置的T波电压异常升高，V4V5，T波双支略不对称；
（2）伴有中胸以及左胸导联的R波振幅升高；
（3）伴有胸前导联以及肢体导联的ST段明显压低；
（4）多次心电图中没有特征性变化；
（5）心电图中无异常Q波。本病诊断依据超声以及MRI特异性高。如图6。
图6心尖肥厚型心肌病
7.高钾血症：
血清钾＞5.5mmol/L时，为高钾血症，此时心肌细胞对钾离子通透性增加，3相时间缩短，坡度变陡。心电图表现T波高耸，基底部变窄，呈帐篷状。QT间期缩短。如图7。
图7患者，男性38岁，既往1型糖尿病病史，途中T波在V2-V6导联高尖，血清钾为6.9mmol/L
8.持续幼稚型T波：
持续幼稚型T波也成为「幼年型T波」、「童稚型T波」或者「单纯T波倒置综合征」是指正常成人同时有2个或2个异常的右胸导联T波倒置，改变类似于正常儿童或青少年。心电图表现T波倒置仅见于V1-V4导联，而V5-V6和肢体导联的T波正常；T波倒置的深度0.5mv；深吸气可使倒置的T波转为直立。本例T波倒置多为一种正常的T波变异，需要与ARVC相鉴别。
9.圆顶尖角型T波：
圆顶尖角型T波是指在12导联心电图的部分导联（常为右胸V1-V3或者V3R导联），T波呈现特征性双峰，其前半部呈圆顶型，后半部呈尖角型，该型T波仅见于先心病患儿，尤其是室间隔缺损者，又称先天性T波。
10.T波记忆现象：
T波记忆现象也被称为电张调整性T波，是一种继发于心室除极顺序变化的T波变化，是心脏适应异常的心室激动顺序改变，通过电张调整，使T波方向与改变前的QRS波方向一致的T波改变。一般电张性T波改变包括以下几个条件：
①临床上无器质性心脏病依据（右心室心尖部临时或者永久性起搏后的电张调整性T波不受此限制，但要求起搏前T波正常）；
②T波改变的极性与心脏激动顺序改变时QRS波主波方向一致；
③T波改变前无ST段移位，T波改变未经任何处理可自行恢复。多见于右心室起搏后电张调整性T波，特发性室性心动过速终止后电张性调整后T波还有后间隔预激综合征伴电张调整性T波。本例为一左室特发性室速经复律后出现了T波记忆现象。如图8、图9。
图8患者因心悸入院，入院后心电图提示来源于左后分支的左室特发性室速
图9转复后倒置的T波
围绕着T波的爱恨纠葛在这里都所述一二了，临床中还存在全导联T波倒置，肺栓塞心电图中T波的变化和见于瘦长型人的孤立型负向T波等等，不在一一论述，希望可以丰富各位同仁在临床中看到倒置或者高耸的T波后能多一些思路，并且可以减少误诊。
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编辑：任杨源
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