心律失常考前冲刺复习

心律失常考前冲刺复习

心律失常总论

一、重点内容：二、测试方向： 　　1.临床特点---心电图特点 　　2.治疗方法---心律失常药物使用三、学习方法： 　　关键----理解电路系统，心电图，心律失常药物的基本知识电路系统 　　窦房结 　　心房 　　房室结 　　心室 　　小结：心脏电路系统 　　窦房结：起点 　　心房：效应器 　　房室结：关卡 　　心室：最重要的效应器 　　分类 　　快慢之分： 　　快（早，速，扑，颤） 　　慢（传导阻滞） 　　部位之分： 　　心电图 　　心电图波形、波段的命名及测量 　　P-R间期 　　代表心房开始除极至心室开始除极的时间。*（房室传导总时间） 　　1.时间：正常成人心率在正常范围0.12～0.20s 　　2.临床意义：延长----房室传导阻滞 　　缩短-----预激综合征 　　小结：心电图重要波段意义 　　P波：心房 　　QRS：心室收缩 　　T波：心室舒张 　　P-R间期：房室传导时间 　　针对快速心律失常的药物 　　针对慢速心律失常的药物 　　抗心律失常药物 　　使心率↑： 　　阿托品，异丙肾 　　使心率↓： 　　利多卡因 　　普罗帕酮（心律平） 　　美托洛尔 　　胺碘酮（可达龙） 　　维拉帕米（异搏定） 　　地尔硫卓 　　抗心律失常药物分类 　　IA类中度减慢动作电位0相上升速率 　　代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 　　用于：室上性、室性心律失常 　　IB类轻度减慢0相上升速率 　　代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠 　　用于：只适用于室性心律失常　窄谱 　　男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次／分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常（　） 　　A.胺碘酮 　　B.利多卡因 　　C.普萘洛尔 　　D.普罗帕酮 　　E.维拉帕米

　　ⅠC类明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程 　　代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼 　　用于：室上性、室性心律失常　广谱 　　Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极 　　代表药：普萘洛尔、美托洛尔 　　主要用于：室上性心律失常　窄谱 　　非常适用于冠心病基础上的心律失常 　　急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是（　） 　　A.美西律（慢心律） 　　B.普鲁帕酮（心律平） 　　C.普萘洛尔（心得安） 　　D.奎尼丁 　　E.维拉帕米

　　Ⅲ类延长动作电位时程 　　代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵 　　用于：室上性、室性心律失常广谱 　　Ⅳ类：阻滞钙通道 　　代表药：维拉帕米、地尔硫卓 　　主要用于：室上性心律失常　窄谱 　　小结　心律失常药

心律失常各论

　　缓慢型：房室传导阻滞 　　快速型：房早，房颤，室上速，室速，室颤 　　房性期前收缩 　　病因 　　心电图表现 　　治疗一、病因： 　　可由心内、心外疾病引起，如风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、低钾血症 　　也可见于健康人二、心电图表现 　　1.P波的事 　　2.QRS波的事 　　3.代偿间歇的事 　　心电图表现---P波 　　房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同 　　提前；形态略不同 　　房早 　　QRS波 　　房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常 　　亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 　　通常正常 　　房性早搏伴室内差异性传导 　　代偿间歇 　　房早出现不完全代偿间歇 　　多休息会儿！ 　　完全与不完全代偿间歇 　　期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇 　　期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇 　　不完全代偿间歇 　　房早不完全代偿间歇的实质 　　房早：干扰了窦房结 　　--不完全 　　室早：没干扰窦房结 　　--完全代偿间歇 　　小结：房早 　　P波：提前发生，与窦性P波形态不同 　　QRS波：形态一般正常 　　代偿间歇：不完全代偿间歇 　　关于房早错误的是： 　　A.P波提前发生 　　B.P波形态与窦性P波略有不同 　　C.QRS波群形态大致正常 　　D.完全代偿间歇 　　E.不完全代偿间歇

　　D

　　评：干扰窦房结---不完全—房早 　　不干扰—完全—室早

心房颤动

　　病因及分类 　　临床表现及心电图表现 　　治疗一、病因 　　1.器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等 　　2.甲状腺功能亢进。 　　3.洋地黄中毒。 　　4.特发性房颤：发生原因不明。 　　房颤最常见病因： 　　风心病——二尖瓣狭窄 　　房颤分类：急性，慢性 　　慢性中再分：阵发，持续，永久 　　持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤，发作持续（　） 　　A.48小时以上 　　B.72小时以上 　　C.1个月以上 　　D.3个月以上 　　E.6个月以上

　　A

二、临床特点之症状 　　心室率超过次/min，心悸，气短，心绞痛与充血性心力衰竭。 　　心室率慢时，甚至不觉察其存在。 　　房颤的临床特点之体征 　　心律绝对不规则 　　第Ⅰ心音强弱变化不定 　　脉搏短绌 　　太乱了 　　男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP／80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率次／分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现的体正是（） 　　A.发绀 　　B.二尖瓣面容 　　C.脉短拙 　　D.A2亢进 　　E.双下肢水肿

　　C

　　心电图特征 　　1.P波消失，代之以“f”波（“f”波频率在～bpm） 　　2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等 　　心房颤动 　　危害： 　　降低心输出量：心房失去前向供血——加重心衰。失去1/5心功能 　　血栓栓塞并发症：致残率高----血栓栓塞 　　心律失常心肌病 　　发生更严重的心律失常 　　二尖瓣狭窄 　　左房、左心耳血栓三、治疗目标 　　1.将房颤转复并维持窦性节律 　　2.不能恢复并维持窦性心律时 　　控制心室率+预防血栓栓塞 　　方案一：转复： 　　药物——心律平（普罗帕酮），胺碘酮 　　电转复——血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克） 　　射频消融 　　复律时抗凝： 　　AF48h可以马上转复，不需要先抗凝 　　AF48h不能马上转复，需要先抗凝 　　复律前华法令3周，持续至复律后4周。 　　前三后四 　　女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率次／分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。 　　首选何种治疗措施（　） 　　A.利多卡因静注、静点 　　B.多巴胺静点 　　C.电复律 　　D.静注毛花苷丙 　　E.静注普罗帕酮

　　D

　　转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过（　） 　　A.24小时 　　B.48小时 　　C.72小时 　　D.2周 　　E.4周

　　B

　　此患者转复前需抗凝治疗的时间（　） 　　A.24小时 　　B.48小时 　　C.72小时 　　D.2周 　　E.3周

　　E

　　方案二：控制心室率+抗凝 　　控制心室率：洋地黄（地高辛，西地兰）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 　　控制目标： 　　静止≤80次／分 　　轻微活动≤次／分 　　平均心室率≤90次／分 　　抗凝治疗 　　有栓塞的高危因素：（有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等）长期抗凝，口服华法林 　　INR：2.0～3.0 　　无栓塞的高危因素：阿斯匹林0.3/日 　　心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在（　） 　　A.1.0～1.9 　　B.2.0～3.0 　　C.3.1～3.5 　　D.3.6～4.0 　　E.＞4.0

　　B

阵发性室上性心动过速

　　病因 　　临床表现 　　心电图表现 　　治疗一、病因 　　患者通常无器质性心脏病表现 　　少数患者可由心脏疾病或药物等诱发 　　其主要发病机制为折返。二、临床表现 　　室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟～次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。突发突止 　　心电图阵发性室上性心动过速 　　心率～次/分，节律整齐； 　　QRS形态可正常或畸形 　　P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 　　起始突然，通常由一个房早诱发 　　男性，30岁，阵发性心悸2年，每次突然发生，持续30分钟～1小时不等。查体：心率次／分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为（　） 　　A.心房颤动 　　B.窦性心动过速 　　C.心房扑动 　　D.阵发性窦性心动过速 　　E.阵发性室上性心动过速

　　E

　　治疗： 　　一、终止急性期发作 　　1.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内　4.心律平，胺碘酮→广谱 　　5.直流电复律：有血流动力学障碍 　　6.根治：射频消融 　　男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率次／分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是（　） 　　A.心房颤动 　　B.窦性心动过速 　　C.房性期前收缩 　　D.阵发性室性心动过速 　　E.阵发性室上性心动过速

　　E

　　男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率次／分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施（　） 　　A.毛花苷丙静注 　　B.普萘洛尔静注 　　C.维拉帕米静注 　　D.甲氧胺静注 　　E.刺激迷走神经方法

　　E

　　评：给一次不用药的机会。能不用药就不用药，能吃药就不手术 　　为根治折返性室上性心动过速，应首选（　） 　　A.外科手术 　　B.射频消融治疗 　　C.抗心动过速起搏器 　　D.长期服用有效药物 　　E.自动心脏复律除颤器

　　B

室性期前收缩

一、常见病因 　　室性期前收缩可见于正常人 　　也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应或中毒（如洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药）和电解质紊乱（低钾血症、低镁血症等）引起。二、心电图 　　1.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限通常超过0.12秒。T波方向与QRS主波方向相反 　　2.其前、后无相关P波。 　　3.代偿间期完全。 　　4.存在室性融合波。 　　异常QRS前无相关P波（相隔太远，鞭长莫及） 　　代偿间期完全 　　室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带 　　室早最特征表现 　　男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG:频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变（　） 　　A.提前出现宽大畸形的QRS波 　　B.T波方向与QRS主波方向相反 　　C.QRS波群前出现倒置P波 　　D.代偿间歇完全 　　E.室性融合波

　　C

　　治疗 　　（1）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。 　　（2）器质性心脏病患者主要选用Ib类和Ⅲ类抗心律失常药物。常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮

室速

　　常见病因 　　常见于器质性心脏病，其中以冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高，也可见于心肌病、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。 　　先天性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺介导性室速、短QT综合征等遗传性疾病也常出现室性心动过速。 　　临床表现 　　症状主要取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏疾患等。 　　非持续性室性心动过速（发作时间短于30秒）通常无明显症状。 　　持续性室性心动过速（发作时间超过30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常）易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。 　　心电图： 　　3个或以上的室早连续出现； 　　QRS宽大畸形，时间≧0.12S，有继发性ST-T改变； 　　心室率通常为～次/分，整齐； 　　房室分离； 　　心室夺获和室性融合波； 　　治疗 　　治疗原则： 　　①非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无须治疗；持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗； 　　②器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。 　　终止室性心动过速发作的治疗： 　　①血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区，直流电转复律和（或）心室起搏治疗； 　　②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮 　　下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别（　） 　　A.心室率次／分 　　B.心电图QRS波宽大畸形 　　C.过去发现室早 　　D.心脏增大 　　E.心电图有心室夺获及室性融合波

　　E

　　评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点

心室扑动与颤动

　　心室扑动与颤动 　　病因： 　　常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。 　　ECG： 　　室扑：呈正弦波图形，频率～bpm 　　室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 　　临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。 　　治疗： 　　立即抢救。除颤

电除颤

　　1.血流动力学不稳时立即用 　　2.只有室颤用非同步 　　3.室颤J非同步(请以新标准为准) 　　男性，49岁，患急性前壁心肌梗死，溶栓后1小时突然心悸、晕厥伴抽搐，ECG宽大畸形QRS波，频率次／分，可见心室夺获，治疗首选（　） 　　A.利多卡因静注 　　B.体外同步直流电复律 　　C.毛花苷丙静注 　　D.维拉帕米静注 　　E.硝酸甘油静点

　　B

　　心室颤动电除颤应首选直流电（　） 　　A.J非同步除颤 　　B.～J同步除颤 　　C.～J非同步除颤 　　D.J同步除颤 　　E.J非同步除颤

　　E

房室传导阻滞

　　一度 　　二度一型 　　二度二型 　　三度 　　Ⅰ度房室传导阻滞 　　还能维持 　　正常P-R间期：0.12～0.20s。 　　①窦性P波规律出现 　　②P-R间期延长0.20S 　　③每个窦性P波后均有QRS波 　　慢，但总会到达的 　　1度AVB：p-R延长，但总能传下去---无QRS脱落 　　女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率68次/分，心电图示，P-R间期为0.22s，应诊断为（　） 　　A.窦性心动过速 　　B.窦性心率不齐 　　C.Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞 　　D.Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞 　　E.Ⅰ度房室传导阻滞

　　E

　　一度AVB：第一心音减弱 　　P-R长----心音弱 　　第一心音：发生在心脏收缩期开始。产生的原因包括心室肌的收缩，房室瓣突然关闭 　　P---心房；R--心室收缩 　　P—R延长→心室迟迟不收缩→回血多血托着瓣膜上抬，关门幅度变小，关门声音变小 　　二度Ⅰ型房室传导阻滞 　　渐行渐远 　　窦性P波规律出现 　　①P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 　　②R-R渐短 　　孤帆远影碧空尽 　　P-R渐长 　　二度Ⅰ型AVB：心音逐渐减弱，直至心搏脱落 　　P-R越来越长，心室充血越来越多，关门幅度越来越小 　　二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是（　） 　　A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室 　　B.相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室 　　C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室 　　D.P-R间期＞0.20秒，P波无受阻 　　E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

　　C

　　二度Ⅱ型房室传导阻滞 　　突然脱落　1.窦性P波规律出现 　　2.间歇性P波后QRS波脱漏 　　3.P-R间期保持固定（正常或延长）。 　　心音固定，突然心搏脱落 　　P-R与心音有种默契 　　Ⅲ度型房室传导阻滞 　　宣布分手　①P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 　　P—R完全乱了→心音强弱不固定，偶尔大炮音； 　　②P波频率快于QRS波频率； 　　③心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。 　　心音小结 　　心音变弱：一度AVB； 　　心音逐渐弱，后脱落：二度Ⅰ型； 　　心音固定，突然脱落：二度Ⅱ型； 　　心音强弱有变化：三度 　　P-R长-------心音弱 　　P-R越来越长----------心音越来越弱 　　P-R固定，突然脱落----------心音固定突然脱落 　　P-R无联系----------心音强弱不等 　　女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。 　　心电图表现最可能是（　） 　　A.窦性心动过缓 　　B.第一度房室传导阻滞 　　C.第二度房室传导阻滞 　　D.第三度房室传导阻滞 　　E.室内传导阻滞

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