有研究显示,偏心、分叉、弯曲和完全闭塞以及偏心钙化的病变易于发生冠状动脉破裂穿孔
本组2例射频消融术中发生心脏破裂的患者,破裂口均位于左心房顶检索国内文献,多为个案报道心房发生破裂与射频消融操作多数需要在心房中开展关系密切,且心房壁也相对较薄国外资料也多见心房破裂或者血肿房颤射频消融可以在导管介入下完成,也可与其他心脏手术同时进行或通过胸腔镜操作单独开展通常外科手术能够达到比导管介入更好的疗效所以,最好的结果是在修补心房穿孔的同时能够完成房颤射频消融本组1例患者(病例7)心脏修补完成后继续行房颤射频消融术,随访至今(术后12个月)仍维持窦性心律
资料和方法 14例中男11例,女3例;年龄48～85岁,平均(65.6±10.1)岁全组临床预激综合症治疗资料见表1原发疾病为心律失常者2例,其中阵发性房颤和预激综合征者各1例,均为在接受射频消融过程中发生心脏破裂、心脏压塞;冠心病患者12例,其中1例合并房颤,余11例接受经皮,冠状动脉介入治疗(pci)并置入冠状动脉支架中9例发生心脏压塞,术后拔除临时起搏导线后发生心脏压塞(病例1、病例14)2例地高辛中毒患者(病例8)为临时起搏器置入术后3天,起搏导线穿出心脏
表1临床病例资料
心脏压塞是心脏介入治疗后的严重并发症之一,部分患者需要紧急开胸手术抢救2007年11月至2011年4月急诊手术抢救14例心脏介入治疗后心脏压塞患者的临床资料,现报道如下本组资料与上述观点基本符合,仅有病例10是冠状动脉狭窄区域远端血管穿孔,其余9例患者在外科手术后复查冠状动脉造影,发现穿孔均发生于心脏预激综合症症状冠状动脉的偏心、弯曲和完全闭塞处近年来冠状动脉穿孔有增多的趋势,推测可能的原因为冠状动脉旋切等技术的逐渐推广使用,使难度大的病例增多;同时也有更多的开展pci,部分可能还需进一步积累经验
注:pci:经皮冠状动脉介人治疗opcab:不停跳冠状动脉旁路移植cabc:体外循环下冠状动脉旁路移植
全组均当日紧急开胸手术修补心脏破口的同时完成冠状动脉旁路移植者9例,包括不停跳冠状动脉旁路移植(opcab)6例和体外循环下冠状动脉旁路移植(cabg)3例1例房颤患者在开胸修补心脏后同期接受了房颤射频消融手术余4例仅修补心脏破口:病例8为临时起搏导线穿破心脏患者,虽外院诊断为冠心病,但缺乏冠状动脉造影资料,无法同期实施cabg手预激症候群b型术;病例10冠心病患者pci治疗中已经完全再血管化,穿孔发生于支架置入后的冠状动脉血管末梢,未行旁路移植手术,仅修补破损冠状动脉血管;病例9为预激综合征患者,心脏破口位于左心房顶,手术修补心房破口;病例14在pci过程中冠状动脉血管已得到良好的再血管化,术中仅修补起搏导线造成的心肌穿孔
从心脏穿孔发生的原因来看,心房破裂因接受射频消融治疗者2例,右心室破裂因临时起搏导线穿出者3例,冠状动脉穿孔者9例
讨论 近年来,随着接受介入性诊断和治疗的患者不断增多,医源性心脏损伤也有逐渐增多的趋势本组患者中发牛于2007至2008年仅有3例,其余11例均发生于2009年以后的两年多时间内
结果全组死亡3例,均为冠心病、pci术中冠状动脉穿孔患者接受心脏穿孔修预激综合症治疗费用补和同期cabg手术病例2在关胸过程中发生心律失常和低心排血量综合征,应用主动脉内球囊反搏(iabp)后未能明显改善,建立体外循环心室辅助,患者无法停机,最终死亡病例3术后由于心脏严重肿胀,无法同期合拢胸骨,终因肾功能衰竭、严重呼吸系统感染而死亡病例12在体外循环下接受心脏穿孔修补和cabg术,心脏复跳后,心肌收缩无力、停机困难,置入iabp支持后逐渐停机,返回监护室后发生肾功能衰竭,最终死亡其余患者恢复过程基本顺利只有1例术后由于引流量多,再次开胸止血后顺利恢复无切口感染、肾功能衰竭、术后心肌梗死、严重心律失常等严重并发症接受房颤消融手术的患者术后维持窦性心律出院
:雨声
冠状动脉的再血管化方式包括pci和c预激综合症如何治疗abg手术所以,对于冠心病患者,如果开胸前已经对病变冠状动脉进行了比较完全的再血管化,术中可能重点完成心脏修补就可以挽救其牛命;否则,应该尽可能完成重要冠状动脉分支的再血管化,以免影响患者恢复在介入治疗过程中,发现冠状动脉破裂后一般会采用球囊压迫破口减少出血,很多患者也可以因此而止血;但是这样势必阻断血流,如果时间过长,将会导致相应区域心肌坏死经历了失血性休克和心肌梗死的患者再来接受冠状动脉破口修补和cabg手术,显然风险巨大所以内科处理时,如果感觉破口闭合可能性较小,应该及时转外科手术治疗本组3例死亡患者的共同特点是冠状动脉穿孔发生后在导管室花费较长时问试图止血和维持血流动力学稳定,造成紧急开wpw预激综合症a型胸时问拖后这种情况导致患者一方面反复经历低血压和心肌受压的过程,进而影响全身状态;另外一方面,破损冠状动脉血管周围的心肌组织会形成血肿,影响心肌收缩,并且破损血管远端血供减弱,甚至发生心肌梗死、心脏严重肿胀术中探查破裂口周围均有直径超过3cm的血肿区域,并且病变血管供血区域存在心肌收缩障碍部分患者麻醉时已经出现室颤、窒速等严重心律失常,心肺复苏同时紧急开胸建立体外循环手术反观抢救成功且恢复顺利的6例冠状动脉穿孔患者,均及时转外科手术修补破裂,并苇建血运此时虽然心脏压塞对血流动力学有影响,但相对较轻,开胸解除压迫后能够较快恢复和维持大致正常的循环所以,这6例患者中多数也可以在非体外循环下完成cabg手预激综合症的症状术对于冠状动脉破口的处理,应该明确判断破裂部位,确切缝合,不宜大块缝扎或者压迫止血前者导致大面积心肌损伤;后者造成冠状动脉血流向周嗣心肌内渗入,引起大面积血肿,进而影响心肌收缩功能
准确判断患者状况,及时转为开胸手术治疗,对于抢救患者生命是十分重要的我们报道本组病例,以期提醒介入注意心脏压塞的处理,并作为外科进一步提高抢救成功率的参考
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