《国际循环》按：最近，新华社密集发表了关于心脏支架滥用的多篇报道文章，如《在“必要”和“过度”之间，谁滥用了心脏支架？》、《别让“黑心”将“通心”变“堵心”》、《一个“小”支架，支起“大”利润？》、《热点舆情(12日):心脏支架的暴利谁赚了?》等，这一涉及所有患者切身利益的话题，在医患关系敏感的今天，引了广泛的 近年来，我国心脏病介入手术在十年内急剧增长。据中国医疗外科植入专业委员会统计，年我国心脏介入手术的数量仅为2万例，而到了年达到了40.8万例，增长了20倍。
新华社记者在北京、广东、安徽等地采访中，多位专家均承认，这一方面与现代社会心脏病发病率的急剧增长有很大关系，另一方面，过度使用心脏支架的情况在基层一定程度上存在。
“置入支架一定需要掌握好指征。如果对不需要支架的患者也置入，就属于不恰当使用或过度使用甚至滥用。”中华医学会心血管病学分会常务委员、医院心血管病研究所所长胡大一等专家在接受新华社记者采访时曾表示，我国尚无关于过度医疗的研究数据，但必须正视的是，我国目前有一些支架用于稳定性心绞痛患者，使用不恰当或过度的情况是存在的。
美国医学会杂志《JAMA》发表了至年美国50余万例冠状动脉介入（支架）分析报告，其中71.1％为急性冠脉综合征（急性心肌梗死），28.9％为稳定性冠心病。急性冠脉综合征支架治疗99％符合规范，使用恰当；而稳定性冠心病支架治疗合理应用仅为50.4％，有11.6％属于过度治疗，38％适应症不明确。
医院心内科主任严激表示：“很多人都害怕开刀，尤其在跳动的心脏附近做手术。而就医生来说，也怕出现死亡病例，一是自己心理上有极大的阴影，二是也极易引发医疗纠纷。目前基层的实际情况是，心脏搭桥手术的死亡率依然很高，这项技术比较成熟的依然是北京阜外、安贞、医院。医院能够开展这项手术的寥寥无几。我们这里的水平还远远达不到能让大多数冠心病病人安全开胸，所以现在一般都是比较年轻的、本来身体素质较好的才做搭桥。而心脏支架的技术难度就要小得多。目前安徽省已有约50医院可以开展心脏支架手术，只要是有相关设备，再对医生进行培训，取得相关资质，这项手术的效果和安全性都有目共睹。”
医院心血管外科主任钟志敏介绍，支架手术具有效果好、创伤小、恢复快、可重复等优点，但支架并非适合所有冠心病患者。对于一些患者，搭桥比介入要好。但是基层很多医生说放支架“无创”，把放支架的指征放得很宽，还为病人放入5－6个支架，甚至有媒体报道放入十余个支架，这的确有点多了。“我们也是建议支架能不放就不放，毕竟现在搭桥手术也比较安全，也向微创在发展了。超过3个支架，我们都考虑搭桥。”
中国医学科医院医学博士、心外科副教授孙宏涛说，在种种复杂因素的驱动下，国内冠脉支架的置入有“扩大化”趋势。
胡大一说，目前有的地方冠状动脉ＣＴ做得过泛。没有临床症状，做完ＣＴ检查以后发现并不是很严重的病变，这些人中有的也进行了支架治疗。“有的医生在给患者解释病情时可能带有主观色彩。比如医生对患者说，你这个病，也能支架也能搭桥，但是支架是不开胸的，搭桥需要开胸动手术，让患者或家属看着办。这种解释，有时容易误导患者。”
专家认为，减少不必要的心脏支架使用，除了提高医生的临床技术水平之外，还需要建立相应的规范，并严格执行。
首先是医生自律。胡大一认为，为规范心脏支架合理使用，医生要加强自律。医学的最崇高目的是促进健康、预防疾病。过度医疗，过度使用支架，受伤害的不仅仅是患者，受伤害的还包括医生。医生对患者过度医疗，最终使医生丢失患者对他的信任，丢失职业的尊严。
第二是严格按照临床路径进行规范，避免不必要的支架使用。钟志敏认为，应该严格按照原卫生部制定的临床路径进行规范，严格根据指征选择手术方式，可以避免大部分的支架滥用。“搭桥和介入两种手术没有优劣之分，需要根据适应症来选择。”
三是医保控费。新加坡医保部门规定，需要放支架的病人，每人最多只能报销3个，如果超过了，不仅医保部门不给报销，并且医生还要向专门委员会陈述理由。胡大一等专家认为，我国虽然也有“需置入支架超过3个的要和外科医生会诊同意后方可实施”的类似规定，但缺乏必要的监控机制。“应该建立起合理的拒付和惩罚机制。比如给不该装支架的病人装了，该搭桥的装了支架，该用便宜裸支架的用了贵的载药支架，这些都应该考虑拒付，甚至有惩罚等机制。”
（节选自新华网2月12日《在“必要”和“过度”之间，谁滥用了心脏支架？》一文）
（二）新华网北京2月11日电题：焦点五问——告诉你一个真实的心脏支架手术
火热的 “这种在中国普遍使用的手术在国外七、八十年代就淘汰了，中国人拿过来还叫高科技，这种手术在国外就是－美元。”“做完了这个手术后，就意味着在身体里埋藏了一颗定时炸弹，而且突然发作起来３分钟内就会死亡，比心肌梗塞的12分钟死亡还快。”“做了这手术终生吃的药就是阿司匹林，你不死在心脏病上就得死在这药上”……
当冠心病发病率提升，人们对心脏支架的 焦点一：国际上被淘汰的技术，中国人如获至宝？
医院心血管外科主任钟志敏介绍，当前治疗冠心病的主要手段是心脏搭桥手术或心脏支架手术。手术治疗（搭桥术）是指从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞的冠状动脉两端，使血流可以绕道而行，从而使缺血心肌得到供氧，缓解心肌缺血症状。介入治疗（支架术）是一种心脏导管技术，是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其他器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。
钟志敏等专家认为，说这种技术在国外已经被淘汰，完全是误解。心脏支架救了很多急性期的患者。对急性心肌梗死患者，时间就是生命，开通血管越早，治疗效果越好。置入支架开通血管是最有效的方法。这个技术是治疗冠心病的常见方法之一，技术在国内外已经非常成熟。
焦点二：心脏支架是埋入体内的“定时炸弹”？
据医院心内科主任严激介绍，心脏支架的技术也在日益进步，第一代是球囊型支架，就是体外局部麻醉，然后用导管将支架放入血管中已经发生狭窄的部位。但是后来临床发现，大约有近一半的患者在术后三个月到半年间，手术部位发生再次堵塞。到了上世纪90年代，又发明了一种新型支架，术后发生再次堵塞的比例下降了15％—30％。而目前国内临床上最常使用的是第三代支架，即药物支架，支架上附有防止手术部位内皮过度增生、钙化的药物，目前临床上手术部位发生再次堵塞的几率仅有5％—8％。
“现在第四代支架是可降解的生物支架，当然价格也更贵。总而言之，这项技术在不断进步，临床副作用越来越小、术后效果越来越好，是国内外充分肯定的成熟技术。帖子里装上支架就会发生再次堵塞的说法绝对是危言耸听。”他说。
焦点三：不是死在支架就是死在药上？
严激认为，关于终身服药，也是一个误读。临床上治疗冠心病主要有药物、支架和心脏搭桥三种。当然不管采取支架和搭桥，药物都是同时使用的。冠心病患者当然要终身服药，调解血液粘稠度，常用的有阿司匹林等五种药物，有的是钙通道阻滞剂、有的是溶血栓药物，有的是调整血脂。而阿司匹林的作用主要是用来抗血小板。即使是不做支架，也得长期服用；做了搭桥的也要吃。说阿司匹林致癌是根本没有丝毫医学常识的人闹笑话。
焦点四：搭桥或支架,究竟谁说了算？
“适应症说了算。”钟志敏说。据悉，全世界每年约增加万“支架人”。但支架并非适合所有冠心病患者。一般而言，对于左主干病变、三支病变、多发、多处、弥漫病变或者主要血管分叉处的病变，建议患者最好采用外科“搭桥”手术。因为这些病变如果一味地强求置入支架，一方面是手术中容易出现问题，病人容易出现生命危险；另一方面是很多弥漫性冠脉病变，若要完全解决问题，绝非2－3个支架就能解决问题，近期出现再狭窄几率大。因此，患者不能单纯从“喜好”来选择治疗手段，必须严格遵从手术适应症。否则不但得不到较好的治疗，还要承担高昂的费用。
专家梳理了两种治疗手段的适应症和利弊：心脏搭桥手术适用于左主干病变、三支病变、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并发症等患者；心脏支架手术适用于冠状动脉造影检查后，确定狭窄部位堵塞度，超过75％常发生心肌梗死、年龄在30－65岁的患者；
心脏搭桥的优点在于可以解决严重冠状动脉病变，远期效果好，而缺点在于手术时间长、创口大，采用体外循环器对其他器脏产生影响；支架手术优点在于手术时间短，微创，能重复放置，而缺点在于可能出现血管再狭窄，需要重新干预的几率比较高。
焦点五：做完手术，一劳永逸？
钟志敏说，手术主要起到缓解症状、稳定病情的作用，要想达到良好的效果，术后的护理不可忽视。除了坚持服药之外，术后多休息，可以适当运动如散步，但不能剧烈运动；科学安排饮食，保证摄入适量果蔬和低脂、高蛋白食物；少量饮酒，最好不饮酒，必需社交者每天不能多于50毫升，严禁吸烟；术后还是需要定期复查体检，以方便医生进行及时的治疗。
严激介绍，现在很多人生活不规律，大鱼大肉、烟酒无节制，就容易导致血脂高，血液粘稠度下降，有时就会发生心血管堵塞，导致心肌梗死。心脏支架确实不是一劳永逸的冠心病治疗方法。因为冠心病病人的冠状动脉已经出现了病变，因此做支架只能排除其目前导致心肌梗死最危险部位的风险，但是如果他的心血管依然在继续恶化，继续出现其他地方病变，还要继续放支架。
（记者：肖思思 鲍晓菁）
（三）新华网合肥2月11日电题：心脏支架手术室亲历记
一根细若毛发的导线牵引着小小的金属支架，置入被堵塞的心脏血管，就可以拯救缺血的心肌，让可能随时猝死的病人不再命悬一线——这就是神奇的心脏支架手术。
2月10日，记者来到医院心内科介入手术室，体验了医护人员的工作。
从狭窄的医护人员通道进入治疗室，首先要换上拖鞋和手术服。为了防止电辐射外漏，治疗室是一个密闭的空间，连个窗户都没有，非常憋闷。采光全靠日光灯，一旁的护士称，从早上八点进来，要呆到晚上十点以后才能出去，外面什么天气都不知道。
治疗室外间是医生办公室，几台电脑上都登陆着“冠心病介入治疗信息网络直报系统”。主任医师马礼坤告诉记者，他们每做一例手术，都要将术前的造影、手术支架放置过程中的造影以及相关病例录入系统。
“如果心脏支架手术开展情况真的像网络传言那样混乱，卫计委早就要整顿了。”马礼坤称，他作为专家还曾去西部省市进行抽查，目前从临床大数据上看，这项技术安全有效，已经挽救了成千上万的冠心病患者的生命，特别是对于发生急性心梗患者，是公认的救命方法。
进入里间，是心血管介入治疗室的控制室，与手术室只隔着一块透明的观察窗、一道厚重的铅门。这里就是手术的“指挥中心”。
据介绍，医院心内科的介入室每年要做例左右手术，其中约有0例是支架手术，是安徽省目前医院。
马礼坤坐在电脑前仔细观察着手术中的造影，不时地通过话筒指导手术室里做介入的医生。
“放？”“是的！”“放在这个位置可以吗？”“可以！就是这个位置！”医生之间的交流果断干脆。
“就是指支架的尺寸，长3厘米，宽2.3毫米。我们要根据血管堵塞的位置、情况决定放什么样的支架。”马礼坤解释。
控制室的墙上贴着今天要做的病人名单。“一共十九个，估计今天又要忙到十一二点。还不算急救的。”医生一边数一边说。
手术室里正在接受支架置入的是一名60岁的孙姓男性。去年12月份查出严重的冠状动脉狭窄，已经做了一个支架，医生嘱咐让他一个月后前来复查，这次是第二次手术，需要再放入一个支架。
病人家属被医生请入控制室，马礼坤指着屏幕上的造影给她看：“上次做支架，这一根血管已经通了，这次需要再做一个，你看这个位置阻塞很严重。”
“好的。我们听您的。”
“这次只要一个支架就可以了。”
“只有一个，那给他做个进口的吧。”
“你是什么医保？”
“省医保。”
“哦，那还可以，进口的要比国产的贵几千块钱。那你决定了，就签字吧。”
马礼坤仔细地向患者家属解释，分两次手术，病人的恢复情况会好一点。但是支架手术不是“万能术”，术后依然要注意饮食和休息，不能吸烟喝酒。
“这是只能成功不能失败的手术。”马礼坤隔着玻璃指着手术室里的医生、助手和护士说，将导管放入血管中，再用直径仅有0.英寸的导线牵引着球囊，精确地放入血管堵塞狭窄的病变部位，之后放入支架、撤离球囊和导管、导线，这全靠医生指尖上的经验。
国外有规定，一般要积累例至例介入手术的助手经验后，才能够亲自做支架置入。医院医院，也需要三到四年才能培养一名介入医生。
“急诊！急诊！”
医生们刚刚将老孙推走，还没来得及卸下身上沉重的铅衣喘口气，外间有声音传了进来。
“心肌梗死这个病可怕，就是因为发病太快。我们有大约10％的病人都是急诊。一旦发生梗死，做搭桥根本来不及，送过来做支架，效果也没有发病前做好。急性心梗里有20％医院就死了。如果他们能提前做支架，就很可能不会丧命。”马礼坤说。
由于手术室里的辐射非常强，医护人员都需要穿着铅块做的防护服才能进入。一般女性穿的是两件套。上身是一个塑胶马甲，前后装着铅块，下身是一个围裙，脖子上还要套上铅块围成的“围脖”，整套装备超过三十斤重。而男性的是一件塑胶大袍子，前后都是铅块。记者试穿了一下，觉得腿都打弯，胳膊也抬不起来。
而穿着铅衣的医护人员在跑动着：造影、麻醉、手术。这样的工作，他们要持续做十几个小时。手术室里非常闷热，塑胶衣也不透气，他们满头大汗。
“也有纳米新材料的，但是那个比较贵。”医生们说，铅衣也仅能防护住重要的脏器、淋巴部位，而胳膊头脸还都是在辐射范围内的。“做一次造影、采集一个体位就等于拍几百张Ｘ光，更不要提做支架手术长时间在手术室里吃射线了。
让医护人员觉得欣慰的是，在他们的努力下，很多病人避免了心肌梗死。
“我们这里做过年纪最大的病人是97岁，你让她开胸？她做个阑尾手术都不一定能挺过来。还有病人做了搭桥，结果桥都堵了，又到我们这里做支架，现在也很不错。”马礼坤说，“救人的成就感，不是钱能衡量的。可能有个别医生收回扣，但看看临床上的实际情况，这么多病人因此得以生存，说明我们现在的心脏支架手术还是很规范很有效的。”
（记者：鲍晓菁）
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