一、浸润性腺癌贴壁生长型：
影像特征：肺内纯磨玻璃结节，几乎不见实性成分；瘤肺边界清楚，紫色箭头示局部有细毛刺征；绿色箭头示有血管进入病灶；总体密度较低，轮廓清楚。要注意的是：贴壁生长型肺浸润性腺癌可以在2-3厘米或以上，也可小到亚厘米程度，密度高低可以有所区别，有时与原位腺癌、微浸润性腺癌、不典型增生等在影像上有交叉，不能完全仅凭影像百分百区别。但总体上，恶性程度低，预后好。
二、浸润性腺癌贴壁生长为主伴腺泡状生长型：
影像特征：与单纯贴壁型的区别是其纯磨玻璃结节内部出现实性成分，但较少，密度高的部分密度不均匀，相对较散在，再加上瘤肺边界清楚、细毛刺状边缘、血管进入、整体轮廓较为清晰。上图绿色箭头示血管、紫色示边缘锯齿状。此型一般与原位腺癌或微浸润性腺癌交叉较少，有时慢性炎伴纤维增生可能会有类型改变，但纤维增生不容易在病灶中央，所以误诊较少，也相对容易与AIS与MIA区分，不典型增生不大有这种表现的。
三、浸润性腺癌腺泡型：
影像特征：浸润性腺癌腺泡型的表现，已经是较为典型的恶性，整体上基本是实性密度，但腺泡型的腺癌，其收缩力弱，胸膜凹陷或毛刺征少见，最主要的特点是密度不均的实性结节，边缘可略模糊，但整体病灶的轮廓比较清楚，感觉在正常肺组织区域比较突兀的出现一个实性病灶，缺乏平常认为的空洞、毛刺、分叶、牵拉等典型肺癌的影像征。此型有时与慢性炎或肉芽肿可能会不易区分，适当抗炎治疗后复查对比可能是可以选择的方案之一。
四、浸润性腺癌贴壁伴恶性度较高的实性成分：
影像特征：浸润性腺癌的贴壁生长型若伴有乳头、微乳头、实体型等成份时，更是典型的恶性的特征。此例是贴壁占60%，乳头成分占40%。我们来看其特点：桔色箭头示磨玻璃成分（代表贴壁生长部分），中央是实性成分（代表乳头生长部分），而且实性部分有收缩力（病灶向中间拉的趋势），密度高的部分又其内部密度不大均匀，毛刺也是长短不一。也就是说：混合磨玻璃结节伴实性部分的收缩力是其最显著的特点。实性部分若是实体型，也一般是类似表现。预后情况主要看实性成份的占比及亚型，因为贴壁成分是恶性度不高的，但若位微乳头或实体型，那便预后会差一些。也比腺泡型差。
五、浸润性腺癌之粘液腺癌：
影像特征：这个病例是我在术前仅凭影像就判断其为粘液腺癌，术后确诊的。粘液腺癌表现为实性乏收缩力、密度较均匀的实性结节。病灶的边界一般非常清楚，没有毛刺、磨玻璃、卫星灶等，但又乏收缩力，像本例紧贴胸膜也不会有牵拉凹陷；同时病灶的密度又比较均匀（粘液成份）。良性肿瘤密度要更高些、慢性炎没有这么光整的边界，也容易有瘢痕收缩方面的影像表现、其他实性的腺癌则要有收缩力、腺泡型虽然也缺乏收缩力，但密度要不均匀些。
六、神经内分泌癌(此例为不典型类癌，小细胞癌以后再总结）：
影像特征：不典型类癌一般圆形生长，实性，边缘比较光滑，但硬度不够。侵蚀力也不够。就像这例，我们发现其与肺动脉接触的地方，居然无法推压血管，反而肿瘤被血管占据了其生长的位置，在支气管内，肿瘤也是对支气管壁没有造成明显的破坏。也就是说圆形边清较软、侵蚀力弱的实性结节要考虑类癌的可能性。
七、浸润性腺癌的其他型：
上图病例为实性，病理上实体型占80%，腺泡型占20%
上图此例也是实性结节，病理报告：实体型伴神经内分泌；
上图此例的实性肿块，病理是：微乳头为主，部分实体型，当时没注明占比；
上图此例实性结节，是实体型，我们发现其影像特征：病灶有浅分叶、细毛刺、支气管截断征、膨胀性，密度高而密（比腺泡型实、比粘液癌高、比鳞癌或小细胞癌更具膨胀性）。
但是上面这几例，因为不管怎样的组合，都是实性密度+实性密度，这时仅从影像上就非常难以判断具体的亚型，不过，我们要根据相关的影像特征判断它为恶性，而且该尽早取得病理依据，能手术的要抓紧、不能手术的也要穿刺等得到病理类型的确诊后积极治疗，这就够了！
好了，以后如有更多的病例，能总结出更佳的经验时再与你分享。我们的目的是分享经验让同为胸外科医生的你少走弯路，更好的为肺结节病人服务！
叶建明
医院胸外科副主任、主任医师。擅长肺小结节影像特征分析与微创手术治疗；对巨大肺癌的手术治疗也颇有经验；是《医源共享》网站“逸秀中华手术展播专家”，年手术视频获该网站最受欢迎胸外科第10名;在＂临床频道(CCMTV)＂网站首页开设手术视频专栏;国内受众规模最大、影响最广的专业媒体《中国医学论坛报》开设“叶主任说”肺结节病例分析系列专栏；放射沙龙医学专业平台《大师讲堂》栏目金牌讲师，独家解读《肺良恶性结节影像特征分析》系列直播课;国内著名医学网站《医脉通》肿瘤系列课程推荐T0P1，开设专栏《叶建明肺结节临床病例分析系列》;中国普胸外科可视化手术网CGTVST第三届()胸腔镜手术视频大赛医院评委。
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